1、腰椎间盘突出症Lumbar intervertebral disc herniation,滨州医学院附属医院疼痛科 邸卫华,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗,一、腰椎间盘突出的解剖基础,一、腰椎间盘突出的解剖基础,一、腰椎间盘突出的解剖基础,是因椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。,1、腰椎间盘突出症 （Lumbar disc herniation ，LDH）,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗,8,二、腰椎间盘突出的病因,9,二、腰椎间盘突出的病因,2、在日常生活中，腰部活动
2、负重最多，有些人往往存在长期腰部用力不当，姿势和体位不正确，就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。,10,男性较女性好发，发病年龄多为中老年人；诱因：外伤、体力劳动、长期震动、长期不良坐姿。好发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘。因为这两个间隙劳损重，退变快，最容易突出。,二、腰椎间盘突出的病因,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗,以椎体后缘为界分为:、区。、区为两侧椎弓根内界，即椎管前界，将此分为三等份，中1/3即为区，左、右1/3为左、右侧区。区称为中央区;区称为旁中央区；区称为外侧区，为椎弓根内、外界之间，亦即在椎间孔
3、界之间；区称为极外侧区，为椎弓根外侧以外。,分区,腰椎间盘的分型依据CT或MRI图象的表现 膨隆型 突出型 脱垂型 游离型 结节及经骨突出型,16,椎间盘破裂病理分型：膨出型纤维环未破裂；膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变，出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭窄症，应行椎管减压.,17,突出型纤维环破裂，后纵韧带完整；髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过
4、牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。,18,脱垂型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内，多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。,19,游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗,症状 ：有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散（坐骨神经痛） 股神经痛 高位 骶神经痛 （马尾神经障碍 ）,四
5、、临床表现,是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断的价值。如髓核突出在神经根外侧，上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根。当突出髓核在神经根的内侧，上身向患侧弯曲，腰椎凸向健侧可缓解疼痛。,四、临床表现,体征1-侧弯,直腿抬高试验和加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60-70可出现腘窝不适属正常现象。腰椎间盘突出症的患者神经根受压或粘连，使滑动度减少或消失，抬高70以下即出现坐骨神经痛，即为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛为加强试验阳性。有时因
6、突出髓核巨大，抬高健侧下肢也可因牵拉硬膜囊而累及患侧诱发患侧坐骨神经痛，称为交叉实验阳性。,体征2-直腿抬高试验和加强试验,四、临床表现,患者主动或被动低头屈颈，抵达胸壁时，使脊髓上升1-2cm并向上牵拉神经根和硬膜囊。在腰骶部神经根有病变时，会产生大腿后放射痛，甚至屈患侧下肢为阳性。如突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。,体征3-屈颈试验,四、临床表现,体征4-神经系统表现,四、临床表现,体征4-脊神经支配区域的体表定位,关键点,L1：下腹部、腹股沟区,L2： 大腿前外侧,L3： 大腿前内侧、膝内侧,L4： 骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前内侧,L5：骶髂部、髋部、大腿及小腿前外侧、足背,
7、S1：骶髂部、髋部、大腿及小腿后侧、足跟外侧,四、临床表现,四、临床表现,辅助检查：,平片表现：腰椎间隙前窄后宽或前后等宽; 腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形;椎体后下角骨质增生或后翘突起;椎管内或椎间孔见游离骨块影。,四、临床表现,辅助检查：,CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。向侧后方突出的椎间
8、盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏（Schmorl）结节。,椎间盘突出（中央型）,30,椎间盘突出（中央型）,31,椎间盘膨出（较严重，向后有突出）,MR表现：椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2W
9、I上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影。,四、临床表现,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与
10、鉴别诊断治疗,诊断：初步诊断：根据病史、症状、体征确诊：依靠影像学检查X 线片：主要是排除其他疾病CT ：椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度 MRI ：对本病诊断与鉴别诊断有重要价值,五、诊断与鉴别诊断,如仅有 CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。,鉴别诊断：,与腰痛为主表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤 第3 腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 腰椎肿瘤或结核 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症与坐骨神经痛为主表现疾病的鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,五、诊断与鉴别诊断,目录,腰椎间盘突出的解剖基础病因分区分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗,
11、非手术治疗：适用于年轻、初次发作或病程较短者；休息后症状可自行缓解者；X线检查无椎管狭窄者 绝对卧床休息 持续牵引 理疗、推拿和按摩 皮质激素硬膜外注射 微创治疗：椎间盘化学溶解、臭氧、激光、射频消融、经皮髓核切除术，尽最大程度维持脊柱的稳定性，尽量不改变脊柱的力学结构。 手术治疗：髓核粘连、钙化、椎管狭窄等,六、治疗,椎间孔镜技术,原理：是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛。,体表定位,术后即刻检查,Thats all for today,
