1、设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局设置单位（人）： 各乡镇卫生办公室 地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员 联系方式：座机或手机号类 别：卫生院（或村卫生室）名 称：肃州区 xx 乡（镇）卫生院（卫生室）选 址：医疗机构具体设置地址所有制形式：全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象：社会诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、 ） 。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）投资总额：填注册资金
2、申请核定项目其 他：提交文件目录：1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构法定代表人签字表3. 医疗机构名称申请审核核定表4. 医疗机构法定代表人任职证明5. 资信证明设置单位（人）： （章）年 月 日填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作
3、）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓 名 法人姓名 职 务 院长（室长）人事关系所在 单 位 医疗机构名称 电 话 座机或手机号工作单位地 址 医疗机构设置地址 电 话家庭住址 电 话签字（法人亲笔签字）年 月 日人事关系所在单位(章) （单位公章）年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: （申请设置卫生院或村卫生室盖章） 法定
4、代表人印章 : （法人印鉴）年 月 日医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）： 肃州区 xx乡镇卫生院 （卫生室） （章） （单位公章）地址： 医疗机构设置地 邮编： 电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为： 肃州区 xx乡镇卫生院 （卫生室）申请理由： 医疗机构执业许可证 到期换证申请单位（人）上级主管部门意见：（章） （乡镇卫生办公室盖章）签 字： 年 月 日卫生行政部门核定名称：年 月 日卫生行政部门主管科室意见：签 字： 年 月 日卫生行政部门主管领导核批：签 字 : 年 月 日卫生行政部门局长核批：签 字： 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明肃州区 卫生局：兹证明 (医疗机构法人
5、) 同志，身份证号码： 622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则 规定的条件，经正式任命拟在 xx 乡镇卫生院（或村卫生室） 担任 院长（室长 ） 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章） 医疗机构上级主管部门（章） （乡镇卫生办公室） 年 月 日 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。资 信 证 明设置单位（人）乡镇卫生院或村卫生室名称地 址 医疗机构设置地址资金总额 固定资金： 万元，流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额单位自筹及国家项目配备 金额： 万元流动资金来源和数额业务收入、上级财政补助 金额： 万元主管财务单位证明（章） （卫生院由财务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）负责人签字： 年 月 日 财政部门或其认定部门意见审查意见：（章）负责人签字： 年 月 日附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
