1、解析见肝之病 知肝传脾 当先实脾范铁兵 高俊峰 中国中医科学院金匮要略书中引用这样一段话：“（第一段）问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾王不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。 （第二段）夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛（我 血燥而洪，壅于上焦，充斥于肺） ，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛（我 肝阳亢） 。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。 ”我注：如甲亢为肝实病，传脾表现为“风消土” （沙漠
2、化，风化土石） ；肝炎为肝虚病，传脾表现为“木不活土” （脾气不行，黄疸肝炎。 亢则害，承乃制 ，今肝气不能够承于脾土之下，则土亢而为害，土黄弥漫） 。对于本条之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾 “，多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面，不能揭示其内在本质，难以正确指导临床，故略陈己见，恳请同道斧正。从医学源流角度来理解：其理论来源于两个观点，一是素问四气调神大论“圣人不治已病治未病“ ，即未病先防的观点。二是素问玉机真脏论 说：“ 肝受气于心，传之于脾。“ 难经 七十七难说：“ 所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪“，即已病防传的观点。从整
3、体观念角度来理解：人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节“的作用实现的。在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。从脏腑学说角度来理解：生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。正如张锡纯所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中.为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝
4、脾者相助为理之脏也。“肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。“ 另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和 “的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。从五行学说角度来理解：素问玉机真脏论说：“五脏相通，移皆有次。 “这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即“五脏有病则各传其所胜“ 。在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。
5、素问五运行大论说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。“正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的“阴平阳秘“ 。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的“木克土“ 是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即“木乘土“ ；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即“ 土虚木乘“ 。从临床实际角度来理解：临床上所见病位在肝的患者，在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚
6、症状，而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了“见肝之病，知肝传脾“ 的正确性。关于“实脾 “：许多医家认为“实脾“ 就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪“。实际上“实脾 “是调补脾脏之意，并不是单纯的 “补“ ，而是“ 调“与“补“ 的有机结合。“补 “是指在脾虚的情况下，采用“甘味“之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏；“调 “是指用调和之法
7、，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝病的治疗应辨别虚实，然虽当异治，固脾则一。这种“实脾法“有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。解析“见肝之病 知肝传脾 当先实脾”（仅供专业医生参考）金匮要略脏腑经络先后病脉证曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。 ”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也” 。方隅在 医林绳墨中提出：“人以脾胃为主，而治疗以健脾为先。 ”故在肝病治疗中，古今医家均非常重视固护脾胃之气。肝病“ 实脾”是治疗肝病的一个重要治则，该法首见于
8、 难经 、金匮要略 。然而，肝病传脾及其未病先防的思想则源于内经 “风起火来，木之胜也，土湿受邪，脾病也焉”。 难经指出：“ 所以治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。 ”金匮要略又进一步指出“ 治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾” ，指出肝病“实脾”谓之上工之举。 历代中医大家，在从事肝病的理论及临床研究上,强调治病求本，注重人体内在因素，重视气血化生之源、运湿之枢纽的后天之本脾胃功能，不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，如肝癌，以扶正为主
9、，祛邪为辅，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。在临床上要讲求治病求本，首辨邪正虚实。慢性病毒性肝炎的治疗扶正祛邪，调理气血。慢肝多以正气虚（包括肝、脾、肾、气血、津液）为矛盾的主要方面，开始是由于湿热之邪缠绵羁留损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和机体防御能力减弱，以致正不抗邪，招致湿热内侵，造成“因虚而病”。调理肝脾肾，中州要当先：关幼波对慢肝辨证施治，基本上是以脏腑、气血论治为原则，且以扶正治其本，祛除余邪治其标。治疗中注意调理中州，稍佐祛邪，使之湿热余邪无处藏身，更无由以生。若湿从寒化，以致脾肾阳虚，中气不运，当以健脾助阳，
10、温化寒湿，仍以调理中州为要。早期肝硬化的治疗对于早期肝硬化（肝硬化代偿期）之病机，气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。所以在治疗上，应以补气活血，养血柔肝为基础，以益气健脾养血治中州为关键，中州运化，后天得养，水谷充沛，五脏六腑得充。继而养血柔肝，肝脏阴血充盈，则坚自消而得柔润，功能始恢复。在治疗中重视健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代偿期）阶段，关幼波认为，本病有痰血瘀阻、腹水等邪实的一面，又有肝脾肾虚损、气血大亏的一面。虚中夹实，实中夹虚，虚实夹杂。其正虚为本，邪实为标。因此，在治疗上以扶正为本，逐水为标，以扶正为常法，逐水为权变。水的代谢，因“其源在脾”，故要在
11、中焦上下功夫。气为血帅，气旺血生，气帅血行，恶血久蓄，正气大伤，血失其帅。故应补气扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以软坚柔肝之品，以求全面之效。见水不治水，见血不治血，气旺中州运，无形胜有形，健运脾胃，以无形之气而胜有形之水、血。治疗肝硬化腹水的基本方：生黄芪 50 克，当归 10 克，白术 10 克，茵陈30 克，杏仁 10 克，橘红 10 克，茯苓 30 克，赤芍 15 克，白芍 15 克，泽兰 20克，香附 10 克，藕节 10 克，车前子 15 克，木瓜 10 克，厚朴 15 克，生姜 3 克，大腹皮 10 克，丹参 15 克。方中以当归补血汤为君，二芍、泽兰、丹参、香附、藕节
12、佐之。君药中重用生黄芪，补气扶正以帅血行，更能走皮肤之湿而消肿，可重用 30 克150 克，无任何副作用。二芍味酸入肝，凉血活血，为缓急止痛养肝之要药。丹参功同四物，能养能行。泽兰善通肝脾之血脉，活血不伤正，养血不滋腻，胎前产后均可应用，药力在中焦，横向运行，与桃仁、红花不同。香附、藕节为血中气药，气血兼行，藕节还兼有开胃之长。臣药白术、茯苓健脾运湿，以杏仁、橘红、木瓜、厚朴、腹皮、茵陈、车前子为佐。杏仁、橘红辛开苦降，醒脾开胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，调胃不上脾，舒肝不伤气，柔肝止痛，为调和肝胃之要药。厚朴、腹皮行气利水而消胀。茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有黄疸无黄疸均可使
13、用，少佐生姜辛温醒脾，为方中之使药。此方药性力求平和，无峻猛之品，立意于“疏其血气，令其条达，而致和平”。方中包括了补气养血扶正、行气活血、健脾利湿、清热化痰、利水消肿等诸法，临证加减化裁，用之得心应手。善用黄芪，在中医学中黄芪具有补气升阳、固表止汗、托毒排脓、利水消肿、敛疮生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪中的黄芪多糖有明显促进淋巴细胞分泌白细胞介素-2 的能力，能增强 NK 细胞、巨噬细胞等的免疫杀伤作用，黄芪皂甙具有抗肝损伤作用，能减轻肝中毒引起的病变。黄芪能提高机体非特异性和特异性免疫功能，增强抗御病原体感染的能力。黄芪有益气升阳的作用，可改善血液流变学，改善肝脏血液循环，并有一定的抑
14、制 HBV-DNA 复制的作用。黄芪能促进肝细胞合成白蛋白，抑制间质胶原细胞合成，促进细胞免疫，增强网状内皮系统和巨噬细胞吞噬功能，提高淋巴细胞转化率，诱导干扰素生成增加，增强人体免疫，保肝及防止肝糖原减少。黄芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促进肝细胞的再生。总之，肝之为病，治脾为先，是治疗慢性肝病的一大特色。对治疗肝病时的免疫调节、增强免疫力、预防肝纤维化等方面起到了重要的指导作用。实脾法治疗慢性肝病临床体会发表者：杨国红 1167 人已访问慢性肝病临床上包括慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、重症肝炎等，该类疾病在我国属常见病，危害性大，治疗比较棘手。然笔者在临床实践中，体会到脾虚症状贯穿其中
15、，表现为乏力、纳差、腹胀、水肿、便溏等，各阶段其症状轻重不一。因此，从中医角度探讨肝脾两脏生理、病理、病因病机，运用实脾法贯穿肝病治疗各阶段，具有很大的临床实用价值，且收效显著。肝脾两脏生理上相互联系。肝属木，藏血，主疏泄。脾属土，统血而主运化，为气血生化之源。肝脏正常的疏泄作用即五行之中木克土。脾胃气机的升降赖于肝气条达疏泄，即“土得木达”。（素问）肝为刚脏，必赖脾胃运化水谷精微变化之阴血滋濡，方能刚柔相济，故曰：“食气入胃，散精于肝。”（素问）肝与脾生理上的相互依赖决定了其病理上相互影响以及慢性肝病的病理特点和性质。肝气太旺，疏泄太过，便形成了木乘土的病理状态，临床上可见肝气犯胃、肝气乘脾
16、的病机。若肝气疏泄不及，则木不克土，影响脾胃正常的升降纳运而出现木郁土壅。因此，慢性肝病临床上常出现一系列脾虚症状。最早难经 七十七难言“见肝之病，则知肝传之于脾，故先实其脾气”。金匮要略发展详述了该学说，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故有“肝病治脾 ”之说。因此，笔者在治疗慢性肝病过程中，遵仲景古训：“实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。”运用实脾法贯穿其中，取得了较为满意的疗效，现将病案举例及实脾法的具体运用介绍如下。典型病例1 慢性乙型肝炎李，男，46 岁，河南巩义市人，2001 年 11 月 20 日初诊。发现乙肝三年，平素经常乏力倦怠，精神不振，食后腹胀，大便时硬时溏，舌质淡
17、红，苔薄白，脉沉细。查乙肝五项：HBsAg 阳性，HBeAb 阳性，HBcAb 阳性。肝功能结果：ALT 116U/L， AST 54U/L ，TBIL 28 umol /L， AKP 80U/L， GGT 36U/L ，ALB 42g/L。B 超示：肝脏实质轻度弥漫性损伤。中医诊断：肝著 西医诊断：慢性乙型肝炎。中医辨证为脾胃虚弱，肝木失养，中药治以健脾和胃舒肝。方用黄芪 15g 白术 20g 陈皮 15g 砂仁 10g 茯苓 15g 枳壳 10g 苡仁 20g当归 10g 白芍 10g 制香附 15g 焦三仙各 15g 垂盆草 15g 甘草 3g 水煎服，配以维生素 C 片、肌苷片、复方益
18、肝灵片口服。服药半月后复诊，病人饮食量较前增加，乏力倦怠症状明显减轻，肝功能复查：ALT 86 U/L，余均正常，上方加五味子 15g 继服。一月后再诊，自觉症状消失，肝功能恢复正常。体会：乙肝病毒的核心，是正气不足，湿浊邪毒乘虚而入，肝气郁结，气滞血瘀，气滞不通，横逆犯脾，脾失健运，久则正虚邪恋，肝脾俱损。目前临床上治疗乙肝多用抑制病毒、清利湿热的方法，而忽略了扶正可以祛邪的治疗方法。中医强调脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃一虚，无力清除病毒，四脏皆无生气，则肝体失养而出现上述一系列症候。所以在治疗慢性乙肝的过程中，不宜久用大量苦寒之品，以免伤脾胃之气，加重肝脏损伤。笔者以健脾和胃疏肝方法
19、组成药方，配合基础治疗，扶正与祛邪并重，保护肝细胞，清除病毒，改善临床症状，效果显著。2 脂肪肝刘 ，男，38 岁，河南荥阳市人，2002 年 3 月 3 日初诊。二月前单位体检时发现脂肪肝，未予治疗，近一月由于工作繁劳，饮酒较多，自觉肝区隐痛胀闷，周身乏力，纳食减少，嗳气。查舌质淡胖稍，苔白腻，脉滑。B 超示：脂肪肝，慢性胆囊炎。乙肝五项（）；肝功能结果示：TBIL 14umol/L， ALB 44g/L，ALT 56 U/L， AST 78 U/L ，AKP 110 U/L，GGT 56 U/L。中医诊断：胁痛 西医诊断：酒精性脂肪肝。中医辨证为脾虚肝郁，痰湿内停。中医治以黄芪 15g 陈
20、皮 10g 茯苓 20g 枳壳 10g 清半夏 10g 白寇仁 10g 太子参 15g 厚朴10g 郁金 10g 制香附 15g 泽泻 15g 山楂 15g 炙甘草 3g 水煎服，配以维生素 C片、肝泰乐片、复合维生素 B 片口服，嘱其戒酒低脂饮食。服药半月，自觉症状明显减轻，要求改汤药为丸药。服药三个月，自觉症状皆消，肝功能正常。体会：脂肪肝可归属中医“肝痞”、“胁痛” 、“黄疸”、“ 积聚”等范畴。由于长期过食肥甘酒酪之物，内伤七情，造成肝胆疏泄失调，脾失健运，易生痰湿浊邪。痰湿浊邪又蕴结脾胃，寄于肝胆，使木不能疏泄以助脾，土不能化精血以养肝，久之气血不足，血运无力，痰湿浊邪壅滞于肝，形成
21、脂肪肝。治疗上给予黄芪、陈皮、茯苓、枳壳、太子参、甘草益气健脾，白蔻仁、清半夏、郁金、厚朴、香附疏肝理气化痰湿，共凑健脾疏肝、理气化痰、降浊之功。若一味地应用消脂降酶之品，一则易造成肝功能损伤，再则忽略了脾虚病机，则土不养木，木不疏土，痰湿浊邪壅滞更甚，病情缠绵难愈。故应补中运脾，使脾土健运，肝木调适，水谷化为精微，气血调运则病可向愈。3 酒精性肝硬化陈，男，52 岁，有嗜酒史，2000 年元月初诊。症见腹部胀大，巩膜轻度黄染，颜面及颈胸部毛细血管扩张，大便溏，日 3 次，双手肝掌征阳性，舌质淡暗胖，苔白厚稍黄，脉弦。检查肝脏剑突下 4cm 可触及，边钝，质中等，有触及痛。腹部移动性浊音阳性。
22、乙肝五项（），抗 HCV（），肝功能结果示：TBIL 46.6umol/L，ALB 36g/L，ALT 112 U/L，AST 168 U/L，ALP 189 U/L，GGT 111 U/L。B 超示：肝硬化，脾大，中等量腹水。中医辨证为脾虚肝郁，水湿内停，西医诊断：酒精性肝硬化。中药治以健脾疏肝，行气利水。药用太子参 20g 白术 24g 陈皮 15g 茯苓 30g 枳壳 10g 木香 10g 炒山药 30g 炒苡米 20g 柴胡 10g 当归 10g 白芍 10g 车前子 30g 茵陈 30g 炮姜 3g 炙甘草 3g 水煎服。西药配以安体舒通片 40mg，Tid，po ，肌苷片 0.4，
23、Tid，po。药用一月后复诊，诉腹胀大减，大便成形，日 2 次，上方加煅牡蛎 30g 叶下珠 30g 制鳖甲 15g，再进 20 付。三诊病人腹部胀大明显减轻，黄疸消退。肝功能复查 ALT 78 U/L，AST 90 U/L，ALP 130 U/L，GGT 98 U/L，中药白芍加量为 20g，去炮姜，加蛇舌草30g，丹参 20g，配用复方益肝灵 4 片，Tid，po 。肝泰乐片 0.2，Tid，po。服药一月后，肝功能基本正常。体会：嗜酒过度，日久必伤肝脾。肝损则失其疏泄，出现气滞血瘀，肝络瘀阻。后期损伤脾胃，脾伤则失其运化之力，出现水湿留聚，故可见一派肝郁脾虚、湿浊留聚之征。治疗上立健脾疏
24、肝，行气利水为法。药用太子参、白术、陈皮、茯苓、木香、山药、苡米、益气健脾利湿，固本扶正，白芍、当归、丹参养血止痛，柔肝缩脾。茵陈、柴胡清利湿浊，调肝解郁，补而不滞，滋而不腻，扶土以抑木，疏肝以益脾。脾气健旺，运化有常，则血藏于肝，而制约肝气勿使横逆。木疏血行，土健水消，症积得除。4 乙肝后肝硬化校，男，57 岁，2002 年 7 月初诊。症见腹胀、腹泻、乏力、恶心、呕吐。大便色黑质稀，日 3-5 次，小便色黄。时有鼻衄、齿衄。舌淡苔薄白，脉细缓。巩膜轻度黄染，颜面及颈胸部散在蜘蛛痣，双手肝掌征阳性，腹部移动性浊音阳性。乙肝五项：HBsAg 阳性，HBcAb 阳性，余阴性。肝功能： TBIL
25、57.3umol/L，ALB 31g/L，ALT 68 U/L，AST 165 U/L，ALP 195 U/L，GGT 260 U/L。查 PT 22.6S。B 超示： 肝硬化，脾大，中等量腹水，慢性胆囊炎，门静脉、脾静脉栓塞形成。中医辨证为脾虚肝郁，血瘀水停。西医诊断为：乙肝后肝硬化，门脉高压，脾功能亢进，门静脉、脾静脉血栓形成。中药治以疏肝健脾，益气活血利水，药用太子参 20g 白术 20g 陈皮 10g 砂仁 10g 茯苓 30g 枳壳 10g 广木香 10g 大腹皮 30g 水蛭 6g 全虫 10g 苡仁 30g 丹皮 30g 茵陈 30g制香附 15g 炙甘草 3g 水煎服。十天后，
26、腹胀、乏力明显减轻，食欲好转，蜘蛛痣颜色变浅，巩膜黄染减轻，大便日 2-3 次，色黄，成形。未再出现鼻衄、齿衄。复查肝功能：TBIL 49.1umol/L，ALB 36g/L，ALT 43 U/L，AST 67 U/L，ALP 190 U/L，GGT 183 U/L。查 PT 20.5S。考虑门静脉、脾静脉栓塞情况，水蛭加至 10g，加鸡骨草 20g，金钱草 30g 继服。一月后，腹胀、腹泻、乏力、恶心、呕吐、鼻衄、齿衄症状完全消失，大便日一次，色黄。精神好转，食欲佳，体力恢复。黄疸消退，肝功能正常，B 超示腹水消失，门静脉、脾静脉栓塞消失，但透声差。继服以上中药以巩固疗效。体会：肝木受邪，日
27、久气滞血瘀，不能疏泄脾土，脾虚不能排毒于体外，亦不能为胃行其津液，水湿内停，乃致鼓胀，引起肝硬化、腹水、黄疸等。气滞血瘀乃出现蜘蛛痣、肝掌以及门静脉、脾静脉栓塞等。西医治疗较为棘手。中医证属本虚标实，应标本兼顾，攻补兼施。若急功近利，过于攻伐，反复利下，更致正伤。故治疗上给予太子参、白术、陈皮、茯苓、苡仁等益气健脾，增强机体免疫力，以利毒邪排出。大腹皮、茵陈、金钱草、鸡骨草解毒利水，丹皮、水蛭、全虫活血祛瘀通络，软肝缩脾，使肝得滋养，脾得运化，既利于排除毒邪，又使郁滞得开，瘀血得以消融，血络通利，百脉调和而诸证消失。乙肝病人的调治1:性别:男2:年龄:28 岁（1982）3:地址:长沙市芙蓉区
28、4:患病时间:乙型肝炎母婴传染5:胖瘦:瘦。身高 169 厘米，体重 50 公斤（照片 1）6:骨度: 细(照片 2)7:口腔内反应:口不干，早晨醒来时常有半口口水，有口臭(照片 3)8:二便:小便分叉，白浊或黄浊。大便蓝绿色一粒一粒的，像羊屎，三天一次，偶尔发现卫生纸上有一点脓血9:脉象:大约 80 次/分钟，脉沉，重按有力，右脉较左脉稍无力10:症:从小到大，经常超过 3 天才解一次大便。98 年开始，饭后如果不松开裤带，就会觉得肚子从右边到左边有点刺痛，似乎有东西堵住。在 510 年前几乎天天熬夜，晚上吃夜宵。06 年因为肋胀，腹痛严重去看中医，开方龙胆草、柴胡、泽泻、木通、生地黄、当归
29、、山栀、黄芩、甘草、川楝子、茵陈、大黄、石膏、知母、山药、人参，之后有数次修改，吃了半年药，缓解大部分症状，但是右胁下仍然有闷塞感，气短乏力，冬天双脚冰凉。07 年底再请中医师诊治，开了柴胡、白芍、甘草、枳实、当归、茯苓、白术、栀子、丹皮、生姜、薄荷、丹参、桃仁、大腹皮、神曲、蒲公英，然后多有加减，吃了一年多的药，开始很有效，后来慢慢变得无效，就没有吃药了。现在饭后右胁下闷胀不舒，夜间偶尔觉得右胁下畅通时，左胁会有胀痛感，然后变成左肾痛。最近三个月，一星期有 12 次左右出现呃逆，持续不到 5 分钟，大概都在晚上 11 时到 3 时之间，平时凌晨 2 点多到 3 点多才能睡著，有时睡觉耳内会痒
30、，头发有几根变白。气温 15 度以下常常脚冷、手冷，不论温度高低，脚底都会出汗，白天容易疲倦，精神不集中。吃完先生开的 7 剂药（嫩桂枝 10 克、炒白芍 15 克、炙甘草 5 克、北五味子 3 克、沙参 15 克、怀山药 15 克、白茅根 10 克）右胁下闷塞感减轻了许多，大便变成褐色条状，精神好了不少。开始吃这个方子的第二天，两边小腿长满暗红色的痤疮，有一点痒，现在大多数消了，剩下一部分棕色的颗粒，这个药是否可以继续吃？还有上次忘记问，哪些食物不能吃，以免加重病情？请先生解惑，谢谢！【世安按】金匮：见肝之病，知肝传脾，当先实脾，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。“见”而不被表象迷
31、惑，于此道三折肱可谓之“知”，“实脾”前加“当”字、加“先”字，可见其情状之真切、态势之急迫，岂容有误。然而几多肝病误治，小恙做成巨患。妄投血药燥肝，苦寒败胃，以至于寝食难安、腹胀如鼓、四肢如削、二便不通。人们莫不以为病死，而不知其为药死！金匮有说：肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘为之药调之。酸为肝之味，焦苦心之味，甘为脾之味，上面我用的药方，也就是从这个味而来。这也是许多肝病不治，如平常人生活饮食，反而得愈的原因了。- 有病不治，即得中医，就是这类事了。肝病实脾法-治疗肝病的基本方法来源： 新特药房药讯 作者：百济动态 浏览： 发布时间： 2007-11-6 17:33:00 论实脾法治疗慢
32、性肝病 肝病、乙肝、甲肝、丙肝等病毒引起肝细胞损害，和脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、肝癌，肝腹水等肝病大部分病例缘于脾虚，出现细胞免疫功能低下。许多健脾益气药如健脾益肾颗粒、肝复乐胶囊等能改善细胞免疫功能，增强网状内皮系统功能；增强 T 细胞的数量及提高 T 淋巴细胞转化率。因此掌握肝脾之间的生理病理关系，见肝之病，即先实脾，就有防止肝脾不和所造成的一系列脏腑病理传变的作用，就可防止病情迁延，加快恢复。 金匮要略指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” ，“实脾，则肝自愈”。这种肝病实脾法，在目前治疗慢性肝脏疾病中越来越广泛而有效地应用，充分体现了中医理论脏腑关系的合理性。 肝与脾生理上相互依赖 肝
33、属木，藏血而主疏泄；脾属土，统血而主运化，为气血生化之源。 肝脾两脏的关系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃的运化功能之间的相互关联。脾的运化功能健旺，有赖于肝的疏泄功能正常，即“土和木达” 。肝又有赖于脾化生水谷精微的滋养，才得以发挥正常功能，此所谓“木赖土培” 。再者肝藏血，脾统血，均与血液生化藏统有关。肝司贮藏，调节血量，脾可生血，又可统摄血液的正常运行，肝脾协调，则血液充足，分配运行正常。总之，肝与脾生理上相互为用，犹如春天之土和木荣，勃勃生机。 肝与脾病理上相互影响 素问.玉机真脏论指出：“五脏有病，则各传其所胜” 。肝胆与脾胃同居中焦，且脾胃的运化有赖于肝之疏泄、胆汁分泌和排泄的正常。故
34、肝胆有病最易传之脾胃，此即病理情况下的肝脾不和。肝失疏泄，就会影响脾的运化功能，可出现脘胁胀满、纳差、乏力、泄泻、便溏、下肢水肿、衄血等。 秦伯未在谦斋医学讲稿中说：“肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，肝气证是作用太强，疏泄太过，故其性横逆；肝气郁结是作用不及，疏泄无能，故其性消沉”。肝脏正常疏泄作用即五行中之木克土。如因某种病理原因导致肝气过旺，疏泄太过，便形成了“肝(胆) 乘脾(胃)”的病理状态，此即“ 肝气犯胃”、“ 肝气乘脾”的病机。这是病在肝而继发于脾胃的证型。反之若脾胃虚弱，也可引起肝气来乘，此即“ 脾(胃)虚肝(胆)乘”。两者都是“木克土”正常生理关系的破坏，而变成“木乘土 ”的病理
35、状态。如果在某种致病因素作用下，肝气疏泄不是太过，而是不及，就是肝气郁结。肝郁则木不克土，会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷转输布运障碍而出现中焦壅满，即肝郁脾壅；如果主要表现为脾在运化水湿功能的障碍，即肝郁脾湿；如果脾不能升其清阳之气，不能转输精微物质至脏腑，出现气血虚损，即肝郁脾虚。这是病在肝，继发于脾胃的三个证。 脾虚在慢性肝病中的病理变化 慢性肝病，虽然病位在肝，但多数病人突出表现为神疲乏力、纳差腹胀、便溏腹泻、面色萎黄、下肢水肿、慢性失血证等一系列脾胃虚弱表现。说明肝病与脾虚在病理上的密切联系。李伟林等对慢性乙型肝炎患者作肝活检病理组织分析，发现脾虚证组的肝细胞坏死、界极破坏
36、、纤维组织增生等的出现率高于非脾虚证组(P0.05)，提示在脾虚状态下，肝细胞的再生能力、肝组织的修复能力、肝组织的抗损害能力均下降，故认为脾虚既是肝组织病理损害较重的外在征象，也是肝组织抗损伤能力和再生修复能力不足造成肝组织病理变化的重要机理。经研究证实，乙型肝炎病毒存在于胃粘膜上皮细胞内，血清 HBV阳性标记者的胃粘膜内有 HB sAg 存在，这进一步证实肝病最易传脾的病理机转。 实脾法药物在慢性肝病中的应用 国内报道治疗慢性乙型肝炎的方药中进行统计分析，健脾益气药肝复乐胶囊、肝复乐片、健脾益肾颗粒、等属最常用者，以益气健脾法治疗慢性肝病白/球蛋白失调，有效率达 93.54%，能有效消除肝
37、病患者出现的脾虚症群，疗效明显优于对照组(P0.05)；动物实验表明，该药能明显减轻肝细胞脂肪变性或坏死，抑制肝细胞纤维增生，抑制假小叶形成，能防止白/球比值降低。根据慢性乙型肝炎的病理特点，以“实脾法” 为主治疗 60 例，大部分病人症状明显缓解或消失，65%ALT 降至正常，总有效率 80%。通过对肝硬化不同证型的研究，认为代偿期肝硬化以肝郁脾虚型为主，故临床辨治早期肝硬化，注重疏肝健脾的治则治法，将可能控制肝细胞功能的进一步损害： 品名 功效 适应证 作用特点 规格 生产商参考价健脾益肾颗粒健脾益肾、扶正培本肝炎、肝纤维化、肝硬化，肝癌、肝腹水提高机体免疫力、抑制肿瘤的双向调节作用，减轻
38、化疗毒副作用10g*10 袋 北京长城制药厂63/合肝复乐胶囊健脾理气，化瘀软坚，清热解毒肝炎、肝纤维化、肝硬化，肝癌、肝免疫调节、保肝、护肝、养肝抑制癌细胞生长，改善症状和体征调整机体阴阳、脏0.5g*12s*5板湖南星剑药业集团160/合腹水 腑、气血平衡，恢复人体正常机能有限公司肝复乐片 疏肝健脾，化瘀软坚，解毒抗癌急、慢性肝炎、乙肝、脂肪肝、肝硬化、肝腹水、肝癌等可作为护肝药。提高天然杀伤（NK）细胞活性；诱生干扰素作用尤其明显；能抑制乙型肝炎病毒的复制能恢复肝脏功能及降低转氨酶；能降低甲胎蛋白（AFP），阻断肝病患者癌变，消除肝腹水。0.5g*60s 华禾药业冷水江制药156/合云芝
39、糖肽 补益精气，健脾养心肝炎、肝硬化、肝癌、肝腹水等。可增强吞噬细胞的吞噬功能，免疫调节、护肝，防止各种肝病对肝功能的损害。0.34g*24粒上海新康制药70/合云芝胞内糖肽补益精气，健脾养心慢性乙型肝炎、肝硬化、肝纤维化、肝癌等激活从而增强网状内皮系统（RES）功能、能显著抑制 SGPT 的升高，对艾氏腹水癌细胞杀死率达4154抑制肿瘤血管生成，增强抗癌药物作用。0.5g*50 粒 江苏神华药业92/合臌症丸 利水消肿，除湿健脾用于臌症，胸腹胀满，四肢浮肿，大便秘结，小便短赤能裂解水毒蛋白的甘遂生物肽，通过破坏水毒蛋白粘附性，平衡体液产生与排出”三重作用彻底消除各类胸水、腹水、及水肿。90 丸*2 瓶 江苏神华药业298/合扶正化瘀胶囊活血祛瘀，益精养肝乙型肝炎肝纤维化属瘀血阻络，肝肾有足证者。可抑制四氯化碳加高脂饲料致大鼠肝纤维化的程度，抑制四氯化碳和 D-半乳糖胺致大鼠血清丙氨酸氨基转换酶的升高。0.5g*60 粒 上海黄海制药125/瓶
