1、社区高血压综合管理的主要内容和措施,刘俊青,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,高血压的合并症,据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上16成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2,
2、资料来源： 1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康. 2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.,对靶器官的影响,血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。,高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰 高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、 心肌梗死、高血压心脏病 一般5-10年后可出现肾小管功能损害 最终导致肾衰，甚至尿毒症,高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中 风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄， 痉挛，渗出，严重时出血,全球及我国高血压现状,全球有10亿高血压患者 中国近2亿全球有
3、710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病,高血压的社会特性,1、发病的公共性2、产生根源的复杂性3、对经济消耗的严重性4、防治措施的社会综合性,社区高血压综合管理,三种主要管理方式：主要包括协议(契约)管理；自我管理；家庭管理；,一、协议管理定义,对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。 管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。,协议管理的服务内容主要有以下几个方面：,建立高血压健康档案 健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电
4、图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。非药物治疗指导：饮食指导 、适宜有效运动 、体重控制 、控烟、限酒 、心态平和,建立高血压病人管理档案,1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。2. 每次随访的血压水平。3. 服用降压药物的种类和剂量。,档案中至少要包括以下内容：,档案中至少要包括以下内容：,4. 身高和体重以及体重的变化情况。5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。6. 伴随的其它疾病及其变化情况。,二、 自我管理的主要内容和措施,指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。 这种疾病管理模式非常强调医患双方的共同参与和
5、病人对自身健康的责任及潜能的提高。,自我管理主要内容,1.建立高血压患者健康专档。2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）（1）高血压的危害；（2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；（3）高血压常见的危险因素；（4）患者对药物作用、副作用的简单了解；（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；（6）患者寻求健康知识的技能；（7）患者就医的能力；（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。,.医生对高血压病人自我管理的支持,（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。（2）提供
6、支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。,三、高血压家庭管理的主要内容和措施,家庭管理的定义 指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。,家庭管理的主要内容,1.责任医生为患者建立高血压健康专档。2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。,四、管理中注意的问题,排除常见继发性
7、高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄库欣综合征原发性醛固酮增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征药物引起的高血压,2、双向转诊：当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊,3、转诊原则,1、转专科医院继发性高血压难治性高血压伴严重并发症或病情不稳定需要协助完成特殊化验检查的其他2、转回社区诊断明确治疗方案已确定病情稳定,五、治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,1、血压管理目标,首要目标：血压140/90mmHg糖
8、尿病： 血压130/80mmHg 肾病： 血压130/80mmHg 尿蛋白1g/24h 血压125/75mmHg老年人：收缩压150mmHg（如能耐受，可进一步降低）,2、非药物治疗目标,控制体重：BMI（kg/m2）24 ； 腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。适量运动：每周35次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。,3、改变不良生活方式的益处,重点管理对象： 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平
9、180/110mmHg或 血压水平160-179/100-109 mmHg但危险分层为高危或很 高危的病人一般管理对象 能定期到社区站接受随访管理 目前血压水平140/90mmHg的其他高血压病人简单管理对象 不能定期到社区站接受随访管理或 目前血压水平140/90mmHg的病人,六、对病人进行分层管理,高血压患者危险分层及处理原则,七、对药物治疗的管理,1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生 治疗的必要性；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不 规律服药的危害；3）让病人了解所服药物可能出现的副作用， 一旦出现应及早报告，并让病人马上到医 生处就诊；,4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水
10、平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。 若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物； 若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。,七、对药物治疗的管理,七、对药物治疗的管理,5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。,高血压病人管理的初级目标,血压水平达标控制其它危险因素改变不良的生活方式,1血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2. 有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活
11、动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。3有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。,八、评估病人,八、评估病人,4有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。5. 药物应用情况6. 家庭和社会的支持度7. 经济状况：治疗费用,1）设定具体目标；2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；3）执行行动计划；4）必要时进行调整；5）对已执行的计划给以肯定。,目标设定的具体步骤,举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生
12、活方式的改善来降低血压。,第一步：设定目标,责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。,第二步：分解目标,增加体育锻炼可通过以下几种方式： 1）快走（步行）30分钟，每周4-5次； 2）爬楼梯20分钟，每周3-4次； 3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。,通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。,第三步：执行行动计划,如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人
13、和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。,第四、五步：调整计划，肯定行为,计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。 诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。,社区高血压病人分级管理内容,高血压管理的评价指标一）基本指标,高血压病人管理率 管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数 100%,2. 高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数） 规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数 100%,高血压管理的评价指标,3. 管理人群血压控制率： 接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。 （血压达标人数）/应管理高血压人数） 100%,二）高血压防治“三率”指标,1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。 2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。,谢 谢,
