1、中心静脉压的监测,概念,通常将右心房和胸腔内大静脉的血压称为中心静脉压（central venous pressure，CVP）。,胸腔外各器官静脉的血压称为外周静脉压(peripheral venous pressure)。外周静脉压与中心静脉压的血压差就成为推动血液从静脉回流至右心房的动力。,中心静脉压的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。如果心脏射血能力较强，能及时将回流入心脏的血液射入动脉，心室舒张末期压力就较小，中心静脉压就较低，静脉回流就加快。心脏射血能力减弱，中心静脉压就升高，静脉回流就减慢。另一方面，如果静脉回流速度加快，中心静脉压也会升高。,中心静脉压的正常变
2、动范围为4-12cmH2O。中心静脉压偏低或有下降趋势，常提示输液量不足。中心静脉压高于正常并有进行性升高的趋势，则提示输液过快或心脏射血功能不全。当心脏射血功能减弱而使中心静脉压升高时，静脉回流将会减慢，较多的血液滞留在外周静脉内，故外周静脉压升高。,静脉回流及其影响因素,静脉回流及其影响因素,静脉回心血量取决于循环血量、外周静脉压和中心静脉压之差。故凡能影响循环血量、外周静脉压和中心静脉压的因素，都能影响静脉回流。,静脉回流及其影响因素,1、循环血量 血管系统内循环血量多，静脉回流速度快，回心血量多；反之，循环血量减少，静脉回流速度慢，回心血量减少。,静脉回流及其影响因素,2、心脏收缩力量
3、 心脏收缩力量强，射血时心室射血较多，心舒期心室内压和心房内压就较低，外周静脉压与右心房压力差加大，静脉回流速度加快；右心衰竭时，射血力量显著减弱，心舒期右心室和右心房内压升高，静脉回流慢，回心血量明显减少，血液淤积在右心房和静脉内，造成静脉压相应升高，患者可出现颈外静脉怒张，肝充血肿大，下肢浮肿等体征。左心衰竭时，左心房压和肺静脉压升高，造成肺淤血和肺水肿。,静脉回流及其影响因素,3、交感神经4、骨骼肌的挤压作用,静脉回流及其影响因素,5、呼吸运动 呼吸运动也能影响静脉回流，在吸气时，胸腔容积加大，胸膜腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房进一步扩张，压力也进一步降低；同时，膈肌下降，
4、增加腹腔内压，挤压腹腔器官的静脉，升高腹腔内的静脉压，有利于外周静脉内的血液回流至右心房。由于回心血量增加，心输出量也相应增加。呼气时，胸膜腔负压值减小，腹腔内压下降，静脉回流入右心房的血量也相应减少。,1、CVP监测的意义,CVP的正常值为4-12cmH2o，不能凭1次测量结果得出结论，必须对多次测量值进行比较分析，观察其动态变化。但不能仅靠CVP来补液，还需结合血压、尿量的情况：1、CVP低，血压低，尿量少，提示血容量严重不足，可迅速补液、补充血容量。2、CVP低，血压正常，提示心肌收缩良好，血容量轻度不足，心功能正常，可适当补充血容量。,3、CVP升高，血压升高，末梢循环不良，尿量增多，
5、提示循环血量过多，外周阻力大，可强心利尿扩血管 给氧，减慢输液速度。4、CVP升高，血压正常，尿量减少，提示血容量过多或心功能不全，应强心利尿，控制补液、输血量，慎用血管扩张剂。5、CVP正常，血压下降，证明容量不足，容量血管过度收缩或容量已足，心功能较低，可行补液试验。,6、容量负荷试验(补液实验)可作为对CVP较高，但仍有心排出量不足临床表现的病人的治疗参考。如果在20min内快速输入500mL液体，CVP升高不明显，甚至有所下降；同时血压有所上升、心率下降，即表明病人有绝对或相对的容量不足，并且心脏有继续接受大量输液的潜力；反之，输液必须慎重。,2、影响CVP测定值的相关因素,1、留置中
6、心静脉导管的长度，导管位置的正确留置是保证监测CVP值准确的前提，若位置过深，入右心房，CVP值偏低；位置过浅，CVP偏高，中心静脉导管头端位于上腔静脉下三分之一时的并发症发生率最低，测得的CVP更真实。右侧中路法颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，身高为165cm，置入深度为14cm。,2、管道护理粗疏操作者技术不熟练，使置管时间长或置管后未能及时接通液体。行回血试验，测压后未及时打开输液管道，引起导管赌塞或形成血栓。管道受压、扭曲、管腔阻力增大。输入营养液或输血等黏度较大的液体。测压管道中有气泡存在。管道接头松动、漏液。上述情况均会使CVP值偏低,传感器调零(zeroing)大气压 = 0消除外
7、界因素影响仅读取患者体内压力选择参考平面(referencing)右心房水平,3、患者体位、零点定位的误差。,参考平面(右心房)的确定,参考平面(右心房)的确定,平卧位: 腋中线与第四肋间交点,中心静脉压的单位,监护仪mmHg测压管cmH2O1 mmHg = 1.36 cmH2O,4、机械通气时，胸膜腔内压力不论是吸气相还是呼气相，负压均减少甚至呈正压，使胸膜腔内大静脉受外力牵拉而扩张的力度减小，在血容量和心功能无改变的情况下CVP上升。,5、其他增加胸腔内压力的因素，患者咳嗽、躁动、腹胀、抽搐、吸痰等因素都会不同程度增加胸腔内压力，都会使CVP增高。6、液体的性质，测定CVP的液体黏稠度会影
8、响压力传导，使CVP增高。,3、护理,1、监测CVP前准备，应仔细检查导管的长度，使用透明透气敷料，以便观察导管的长度。2、做好管道的护理，保证中心静脉导管通畅。患者活动或翻身时，防止导管脱出、扭曲，烦躁者使用约束带适当约束肢体，防止导管拔出。测压前检查各管道是否通畅、有无气泡及各管道连接是否严密。,3、保持腔内压不变，减少腔内压干扰，尽量使腔内压保持不变。当患者出现咳嗽、抽搐、烦躁时，应避免监测CVP，等症状停止10min后再行监测，一般不主张吸痰前监测CVP，应在痰液吸净，患者平静后再行监测CVP。,4、机械通气的注意事项 对行机械通气的患者，应做好监测前的一切准备，摆好患者体位，定零点，
9、给予患者3min纯氧吸入，以提高氧储备等。让传感器与患者导管相通，直至数值下降至不变时，脱离呼吸机，继续观察数值下降至不变时，此时所测即为患者的真实CVP值，立即接上呼吸机，脱机期间应观察患者SpO2情况。,5、卧位及零点定位选择标准的测压零点时，尽量使患者处于平卧位，即其心脏与床，地面保持平行。6、选择适合的液体，宜用生理盐水等等渗液体，不要在三通管相连的输液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液，以防止血压或心率的变化，甚至危及生命。,7、预防感染，置管期间必须严格无菌操作，预防感染的发生。观察并注意防止留置CVC相关并发症，特别是损伤和感染。对局部红肿伤口或有感染征象者，作相应处理。,
