1、水、电解质平衡的监测,中南大学湘雅医院 王曙红,200915,一 水和电解质的分布,200915,体液的容量和分布,占体重60%,占体重的77%,200915,血浆(plasma) 5%,5%,组织间液15% (interstitial fluid),15%,40%,40%,其它,细胞内液(intracellular fluid),细胞外液：20%(extracellular fluid),200915,体液,细胞外液：Na+ / Cl-,细胞内液：K+ / HPO42-, 体液的电解质成分, 体液的渗透压 280310 mmol/L,200915,三部分体液的电解质含量,细胞间液,细胞内液,
2、血 浆,Na+,Cl-,Na+,Cl-,Na+,Cl-,K+,HCO3-,HCO3-,HCO3-,HPO42-,蛋白质,蛋白质,Ca2+ Mg2+,200915, 水的平衡,摄入 （ml） 排出 （ml）,饮水 1000-1300 尿量 1000-1500,食物水 700-900 皮肤蒸发 500,代谢水 300 呼吸蒸发 350,粪便水 150,合计 2000-2500 2000-2500,200915,（五） 电解质平衡与调节,1. 钠 细胞外液的主要阳离子，占90%以上 由食盐获得，6-10g/日 肾脏调节钠离子的代谢 正常浓度135-150mmol/L，平均142mmol/L,2009
3、15,钠的生理功能,1、维持细胞外液容量和渗透压 2、酸碱平衡 3、神经肌肉应激性,200915,（六）体液平衡的调节,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,200915,化验名称符号参考值血清钾K+3.5-5.5mmol/L血清钠Na+135-145mmol/L氯Cl-98-110mmol/L总钙Ca2.1-2.6mmol/L渗透压280-310mmol/L阴离子间隙AG8-16mmol/L,常见血清生化检验名称和参考值,200915,水的生理功能,1调节体温 。2运输物质 3促进物质代谢 4溶解物质 5润滑、缓冲作用,200915,二、水、钠代谢障碍的分类,20
4、0915,根据体液的渗透压： 高、低、等渗性脱水2. 根据血钠的浓度和体液容量 低、高钠血症, 正常血钠性水紊乱,200915,（一）高渗性脱水,定义: 水和同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L,200915,病 因,1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,200915,病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少,200915,临床表现-脱水相关症状,200915,实验室检查,1. 尿比重高2. RBC、HB、HCT 轻度或正常3. 血清钠：高于150mmol/L,
5、200915,（二）低渗性脱水,定义：钠与水不成比例地丢失， 失钠多于失水 血清钠低于135mmol/L 血浆渗透压低于280mmol/L,200915,病因,排出水钠过多：1. 长期应用排钠利尿剂等2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘3. 大面积烧伤慢性渗液,200915,200915,病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭,200915,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度,200915,实验室检查,1. 尿钠、氯早期明显减少，尿比重低于1.0102. RBC、HB、HCT 3. 血清钠：低于135mmol/L,200915,（三）等渗性脱水,定义：水、
6、钠等比例丢失 血清钠和 细胞外液渗透压仍在 在正常范围内 血清钠在135-145mmol/L间 血浆渗透压为280-310mmol/L,200915,原 因,1. 胃肠道消化液的急性丢失 大量呕吐、剧烈腹泻2. 大面积烧伤早期,200915,病理生理：既有细胞内液减少，又 有细胞外液减少-血容量 减少周围循环衰竭,200915,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、 尿少、尿比重高，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力 （2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现： 血压下降、脉细速、肢端冷湿（3）体液丧失为体重的6-7%时: 休克症状伴代谢性酸中毒,20091
7、5,实验室检查,1. RBC、HB、HCT 2. 血清钠：正常范围3. 尿比重增高,200915,三种脱水类型的比较,临床表现1. 高渗性脱水：缺水的症状和体征2. 低渗性脱水：缺钠、血容量下降、周围循环衰竭3. 等渗性脱水：两种均有、血容量下降、周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早,200915,实验室检查,200915,水钠紊乱的处理原则,1. 补液总量 日生理需要量+已损失量+继续损失量 （1）每日生理需要量： 2000-2500ml （2）已损失量 纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半,200915,高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分比估算。每
8、丧失体重的1%，补液 500ml。,200915,（3）继续损失量 包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少） 发热、出汗、气管切开者还应增加补液量 体温每升高1 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg， 中度出汗丧失液500-1000ml, 其中含钠量1.25-2.5g 气管切开每日蒸发的水分相当于800-1200ml,200915,2. 补液的类型 （1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS （2）已损失量：按缺水的类型 高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水 等渗性脱水：含钠的等渗液 低渗性脱水：含钠的等渗液，必要时高渗液 （3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充
9、,200915,三 钾代谢障碍,200915,、, 正常钾代谢,钾的体内分布 细胞内 90%，骨骼7.6%，跨细胞液1% 细胞外液 1.4% 细胞内液：140-160 mmol/L 细胞外液：4.20.3 mmol/L,200915,* 细胞内液的主要阳离子，占总量的98%* 主要从食物获得，2-3g/日* 尿中排出* 正常浓度3.5-5.5mmol/L,200915,2. 肾对钾排泄的调节肾小球的滤过近曲小管和髓袢对钾的重吸收(90-95%)远曲小管和集合管对钾平衡的调节,200915,钾的生理功能,1、维持细胞的新陈代谢 2、保持神经，肌肉兴奋性 3、对心肌的作用高血钾心肌收缩力心脏停止在
10、舒张状态；低血钾室性心动过速与室颤心搏骤停 4、酸碱平衡,200915,血钾浓度,低钾血症： 3.5 mmol/L,高钾血症： 5.5 mmol/L,(二)钾代谢障碍,200915,200915,对心肌的影响,200915,对神经肌肉的影响,200915,低钾的处理原则,1. 治疗原发病2. 补充钾盐 * 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl）静脉补钾时的注意事项：（1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日）（2）浓度适宜（0.3%）（3）滴入勿快 （20-40ml/h，60滴/分）（4）控制总量（60-80mml/日，6克/日）（5）禁止静脉推注,200915,高钾血症处理原则,1. 迅速降低血钾浓度（1）停止钾的摄入（2）使K+转入细胞内 静脉输注5%碳酸氢钠 静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素（3）血液透析/腹膜透析2. 防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv3. 治疗原发病,200915,200915,谢 谢 ！,
