1、泸州市纳溪区护国镇卫生院诊疗工作规范及程序一、医师基本规范 1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于 8 小时之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。 2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。 3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。 4、认真及时书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，
2、并详细、准确记录。 5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。 6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术 前小结” 。7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。 8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。 9、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素
3、；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。 10、患者出院，主管医师应在 48 小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严格按要求开具处方。 11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午 8:00 按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。 12、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。13 各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制” ，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自
4、护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。 14、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。 二、临床住院医师工作规范 住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶级，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床医师 24 小时负责制。 1、在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。 2、负责实习医师的带教工作，负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。3、在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者
5、诊断、治疗的全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚 2 次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解患者的病情外，还应关注患者的起居及思想状态，多做心理治疗。提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。4、对新入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。5、要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。 6、做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊
6、时，应陪同诊视，做好记录。 7、对自己主管的危重患者要守候抢救，离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排，严防差错事故。8、及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检验报告的回报及结果，指导实习医师做好报告单标记，根据报告结果进行相应的处理。 9、住院病历在患者入院 24 小时内完成，病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。10、住院医师通过门诊和急
7、诊转诊，能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断，做到检查操作正规，病历描述准确扼要，能掌握本科的基本操作和治疗常规，能独立处理本科的一般疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。 11、高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。 12、自觉遵守医院各项规章制度，尊重上级医师，执行上级医师的医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。 13、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院
8、医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。三、临床诊疗规范 1、门诊病人诊疗规范 （1）在门诊各科工作的医师须具 5 年以上临床工作经历； （2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊； （3）保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制； （5）三日内未确诊应报上级医师或组织会诊（特殊情况除外）； （6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；（7）门诊治疗须填写治疗单； （8）传染科病人须有全程隔离措施； （9）门诊病人有登记，孕产妇有建卡； （10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职
9、称；2、急诊病人诊疗规范 （1）在急诊各科工作的医师须具 5 年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有 50%的人员固定在急诊科；（2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（我院因人力资源不足目前只设内、外科）； （4）急诊接诊时间5 分钟，危重病人立即接诊； （5）急诊设立二线值班，至少 1 名高级职称医师；（6）危重病人检查有专人陪送，等候时间5 分钟； （7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）； （8）急诊抢救室有生命体征监护设施； （9）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；（10）急诊留观病人有留观病历； （
10、11）急诊留观时间不超过 3 天，留观 24 小时以上应有上级医师查房或会诊； （12）危重病人住院前有维护生命体征处理； （13）设立对外公开的急救电话，24 小时开通； （14）急救在 5 分钟内出车，出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备； 3、住院病人诊疗规范 （1）住院传染科病人有消毒隔离； （2）普通病人完成检诊时间2 小时，危重病人立即检诊； （3）普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检诊； （4）普通病人实施诊疗措施时间2 小时，危重抢救病人立即实施； （5）普通会诊 24 小时内到位，紧急会诊 30 分钟内到位，抢救病人会诊 20 分钟内到位； （6）
11、住院医师查房 2 次/日，主治医师查房 1 次/日，副主任医师查房 1 次/周；（7）每位病人至少 1 次科主任查房（入院 24 小时内出院或死亡除外）； （8）7 日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论； （9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；（10）转科或转院病人需科主任或医务科审批； （11）死亡病人 2 小时内送出病房，1 周内完成死亡讨论； （12）按时完成住院病历和病程记录。 24 小时内完成一般病人的入院记录；手术记录；病例讨论记录；交接班记录；各项特检和检验结果分析记录。12 小时内完成查房记录；术前讨论记录；更改治疗方案及重要医嘱记录；诊疗操作记录
12、；病情变化记录。8 小时内完成一般病人的首次病程记录。 立即完成死亡记录；危、急、重病例的各项医疗活动记录。4、诊断规范 （1）工作人员熟练掌握本专科疾病诊断常规和诊断标准； （2）诊断依据须符合诊断标准； （3）一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任医师确诊； （4）重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊； （5）死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因；（6）非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定； （7）特殊或有创检查须副主任以上医师批准，诊断性治疗由科主任审批； （8）普通病例 3 日内确诊，疑难病例原则上 7 日内确诊； （9）禁止滥用检查手段和过度检查行为； （10）按时完成入院常
13、规检查：必须做的常规检查入院后三天内完成，必须的特检五天内完成，危急重病人的必要检查急诊完成。 5、治疗规范 （1）工作人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效标准；（2）一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任制定； （3）非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；（4）重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；（5）治疗方案和主要治疗措施有明确记录； （6）有创性治疗措施应由上级医师审批； （7）新技术或新药物治疗须经卫生行政主管部门审批；（8）造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批； （9）修改治疗方案应有上级医师指示； （10）因治疗出现的副作用应明确记录并报
14、上级医师；（11）主要治疗措施应在确诊后及时实施； （12）禁止滥用药物或过度操作； 6、抢救规范 （1）各科室有本专科危重病急症抢救常规； （2）抢救室监护、抢救设备及药品完备；（3）有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师； （4）有抢救任务时，二线医师 15 分钟内到达现场，需要会诊讨论的应于 1 小时内实施； （5）维持生命体征的抢救措施 1 分种内实施； （6）急诊检验标本应立即检测并及时报告结果； （7）需用血时，血液 30 分钟内到位； （8）抢救手术在诊断确立后 1 小时内实施； （9）重大灾害处理或群体抢救应由医院成立专门抢救组织； （10）对病人生命体征的
15、监护 3 分钟内实施； （11）抢救病例须经上级医师指导，重大抢救由科主任直接指导，多科抢救由院医务科协调； （12）抢救记录应于抢救完成后 6 小时内完成； （13）抢救成功病例转出抢救室应报上级医师批准。7、手术规范 （1）认真执行手术分级实施管理条例，严禁越级实施手术； （2）应有本专科常见疾病手术的围术期控制方案；（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见； （4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机； （5）致残手术须报请院主管部门批准和备案； （6）严格执行术前谈话和签字制度； （7）当日术前术后病人应有书面交班； （8）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检
16、查术前准备情况； （9）中、大型手术必须实施术中监护； （10）术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家属签字认可； （11）择期手术住院 5 日内实施（特殊病例除外），急诊手术当日实施； （12）传染病病人手术应严格实行隔离措施； （13）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或外科 ICU 稳定生命体征后方可送回病房； （14）按时完成手术记录、麻醉记录及术后记录； （15）禁止擅自实施非本专科手术；8、围手术期管理规范 （1）术前诊断明确； （2）术前完成下列检查； 血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质酸碱平衡、肝肾功能、心电图、胸片、专科特殊检查。（3
17、）术前手术医生查房；（4）术前术后麻醉师访视病人；（5）手术方案合理；（6）麻醉合理满意；（7）术中正确处理意外情况；（8）术中术后进行生命指征监测；（9）无菌手术术后切口没有感染；（10）术后引流管处理符合规范；（11）术后复查下列各项常规：血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查。（12）有术后并发症处理预案；（13）术前术后诊断符合率达 95%以上；注： 术前查房特指上级医师查房或术前讨论。 急 诊 和 局 麻 手 术 术 前 检 查 和 麻 醉 访 视 酌 情 而 定 。四、科室诊疗流程规范为切实保障患者权益，减轻患者负担，理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。1、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在观察室接受治疗的，不应收入病房，但观察时间一般不能超过 3 天；对
