1、快速康复外科理念,刘玉林 副主任医师苏州市吴中人民医院 普外科2016.06.15,影响术后病恢复的因素,疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,新技术的发展促进外科的革命,止痛新方法减轻手术应激微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复,Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):
2、473-6,1999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。,快速康复外科的概念,Fast Track Surgery, FTS亦称术后促进康复(enhanced recovery after surgery, ERAS)，指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化措施减少外科应激、加快术后康复。,Fast-track surgeryFast-track rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery a
3、fter surgery: ERASenhanced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文：加速康复外科治疗,快速康复外科的概念,快速康复外科的概念,病理生理学的核心原则,目的,减少术后并发症 促进病人康复 缩短住院时间 节省医疗费用,减少创伤及应激,麻醉,微创手术操作,围手术期护理,快速康复外科内容,快速康复外科内容,FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作是FTS成功的关键。,快速康复外科内容 麻醉,一,二,1、全身麻醉因其并发症较多将不作为首选。,2、区域麻醉如外周神经
4、置管阻滞、脊神经阻滞、硬膜外麻醉不仅麻醉满意还有利于保护肺功能减少术后肠麻痹，更有效地止痛等,联合硬膜外麻醉+术后止痛,微创手术操作,1、微创技术可使炎性反应最小化（关节镜技术、微创化手术如小切口技术和规范化手术技巧等等）2、微创技术可以减少软组织损伤、缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛、加速康复、早期出院以及改善美观。,快速康复外科内容,围手术期护理,快速康复外科的主要措施,术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2 h口服葡萄糖水不肠道准备 术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温 控制性输液微创技术应用,术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类
5、镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,营养不良对FTS的影响,nutritional risk score (NRS)NRS =3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除,Hbner M, et al.Dig Surg 2010,手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。,术前心理护理,术前“常规”,术前12小时禁食禁水,糖耐量受损胰岛素抵抗,生理损伤和应激状态意外创伤烧伤脓毒
6、血症择期手术,过早禁食禁水加重低血糖,增加术中术后补液,新理念,术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应,在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以，术前2小时进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的危险。,Mechanical bowel preparation,术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方
7、法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率,术前“常规”,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘,机械性肠道准备,病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多,放置鼻胃管,传统方法,常规放置减轻腹胀和呕吐发热、肺炎、肺不张对减低胃肠吻合口瘘、切口裂开的发生率并无益处,FTS,不常规放置减少肺部感染平均进食时间在于置管者不增加并发症的发生率,尿道引流,放置3-4天影响病人术后的早期活动增加尿路感染的几率,FTS,硬膜外止痛时，一天后拔除直肠经腹前切低位前切除时，放置2天左右。,传统方法,术后恶心、呕吐的治
8、疗,应避免使用可能引起呕吐的药物使用副反应少的药物预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等多模式预防止吐,预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动,使用硬膜外止痛避免或减少使用阿片类药避免过量液体输入早期恢复口服进食等早期下床活动,术后营养治疗,传统方法,必须等到通气后方可进食，口服辅助营养常在术后4-5天进行营养不良,FTS,手术结束后6h少量进水术后第一天进食少量流质术后第三天完全口服，停止静脉输液少量多餐、逐渐增量不增加术后腹胀、恶心、呕吐的发生率维护肠粘膜的功能,围手术期限制液体输入,传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4d输入约2500ml/d液体，体重增加3-6kg。 FTS
9、：术后3天内2000ml/d（包括术后当天） 研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。,术后早期活动,传统：术后早期卧床休息FTS：强调在充分地止痛，尽量不使用引流管的前提下鼓励术后早期下床活动。早期进行功能锻炼，制定护理计划表，确定康复治疗目标。,术后早期进食进水,咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。 有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。,不放置不必要的引流,1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与是否放置引流管无关系，且放置引流管增加了需要输血的概率。 2、术中必须仔细充
10、分止血，不常规放置引流，这样不仅不会增加并发症的几率，而且利于患者早期下地活动锻炼，加速康复过程。,疼痛的护理,1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。 2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。 3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。,术前：不肠道准备 不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml术中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外导管止痛术中保温 控制性输液术后：不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水及进食早期下床活动,快速康复外科的主要措施,快速康复外科的一点思考,大量临床证据表明FTS确
11、实可以减少外科应激，加速病人恢复，缩短住院时间。然而，FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广泛认同和实践。对澳大利亚和德国的461个外科中心进行的调查显示：大部分病人术前仍常规行肠道准备(澳大利亚，91；德国，94)。对FTS的质疑也不绝于耳：缩短住院时间可能加大医护人员工作强度、导致更高的返院率，病人出院后可能会发生更严重的并发症。,快速康复外科的一点思考,分析FTS在全球推广缓慢的原因可能为：临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证据。临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实施FTS的要求。部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。,快速康复外科的一点思考,FTS并非仅限于上述治疗手段。只要病人围手术期的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。,勿忘初心,“tocuresometime;torelieveoften;tocomfortalways.”“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。,谢谢,苏州市吴中人民医院Nevinliu,
