1、CRRT原理及配方要点,何健卓,肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis, HD) 弥散血液滤过(hemofiltration, HF) 对流血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，一般治疗持续时间24h 。CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（
2、continuous blood purification,CBP）连续性静脉静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分。,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物,分子量,滤器的中空纤维结构,Blood Inlet,弥散Diffusion,红细胞,碳酸氢盐,肌酐,氯,钾,尿素,血液,膜,滤出液,Associated with Dialysate,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间
3、内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,对流Convection,红细胞,碳酸氢盐,肌酐,氯,钾,尿素,Positive Pressure,血液,膜,滤出液,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,对流模式图,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中,吸附Ads
4、orption,红细胞,肌酐,氯,钾,尿素,Inflammatory Mediators,血液,膜,滤出液,治疗方式,滤过和透析示意图,置换液,透析液,动脉端,静脉端,滤出液（废液）,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH & HVHF,治疗方式,置换液的输入,前稀释(predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,置换液的输入,优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：置换液用量需增加15%前稀释适用于UFR大于10ml/min ， 需要大量超滤和高容量血液滤过病人红细胞压积大于40%出血倾向的病人，减少抗凝
5、剂用量,置换液的输入,后稀释(postdilution),Access,Return,Effluent,Replacement,置换液的输入,优点：无血液稀释 减少置换液量 溶质清除率高。缺点：UFR有限 可能增加凝血危险。后稀释适用于 无特殊需要的CBP,治疗时机,少尿(少于200 ml/12小时)；无尿(少于50ml/12小时)严重的代酸(PH 小于7.1)氮质血症(血尿素氮大于30 mmol/L);高钾血症 (血钾大于6.5 mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；,严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L);高热(体温大于39.5
6、 C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT并发症,临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量,CBP并发症,技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良气栓滤器功能丧失液体和电解质失衡,并发症及处理血管通路,血管穿刺相关的并发症深静脉穿刺过程中 出
7、血、气胸置管后 局部出血、血肿,并发症及处理血管通路,血管通路不畅或凝血 血流量下降 血泵自动停止常见原因 患者体位影响导管贴血管壁、导管扭曲 滤器凝血血流速度慢、脱水量过大或采用后稀释法等增加体外循环中血流的粘滞度,并发症及处理血管通路,处理方法 1.限制患者体位或镇静 2.增加血流速度，最好超过200ml/min 3.调节合适的脱水速度 4.采用前稀释法滤过 5.定期冲洗管路和滤器 6.抗凝,并发症及处理血管通路,管道连接问题 密闭 通畅预防 夹子必须开放， 开启压力监测装置,并发症及处理机器故障,液体平衡控制 预防方法 注意观察定期调校控制秤,并发症及处理生物相容性和过敏反应,血液与人工
8、膜及塑料导管接触 炎症反应对策 选用高度生物相容性的生物膜,并发症及处理气栓和血栓,血栓 股静脉置管常见对策：监测血管灌注情况 持续监测体外循环中静脉压力气栓,并发症及处理水、电解质平衡障碍,水平衡障碍 滤器功能降低、 反超或脱水速度调节错误预防： 经常观察滤器的通畅情况、定期冲洗 实际脱水量与脱水速度 设定的脱水速度与患者病情相适应,并发症及处理水、电解质平衡障碍,电解质紊乱 血液净化不充分 置换液配方和置换液量处理： 严密监测液体进出量 定期检查血气分析和血电解质,并发症及处理出血,原因 血管穿刺 全身抗凝 血小板和凝血因子的消耗 预防 监测血小板和凝血功能 静脉穿刺时扩张深度适当 选择适
9、当的抗凝技术,并发症及处理感染,易感因素 免疫功能受损 静脉导管局部感染或细菌定植 管道连接 置换液/透析液的频繁更换预防 严格无菌操作 穿刺点局部加强换药 静脉导管应及时更换,并发症及处理低温,大量液体交换导致体温下降。 预防 置换液加热 患者保暖,并发症及处理营养及药物丢失,热量及营养成分的丢失 与置换量有关对策 （1）增加总热量及氨基酸和维生素、微量元素的供给 （2）积极监测血液中电解质、营养成份 药物丢失 定期监测血药浓度，及时调整剂量,症状性低血压,【预防及处理】（1）透析前不服降压药，对心源性或感染性休克，要用升压药。对低蛋白血症和严重贫血者要预充新鲜血液，血浆，白蛋白等。（2）在
10、透析中应监测血压， 特别在透析后期极为重要， 如血压下降超过4OmmHg以上或发现有低血压症状时可预防性由静脉端输入生理盐水、50%GS、林格等。（3）减慢血流速，平卧。（4）如出现休克症状，首先应降低超滤压， 用生理盐水200300mI及5%NaHCO3100ml静注并吸氧。（5）必要时应用升压药，血压仍不升，停透析。,【病因】 有效的血容量减少、血浆渗透压变化、醋酸盐毒性作用、自主神经功能紊乱等。,平衡失调综合症(DC),多发生于透析中或透析后24小时,发生的原因与血脑屏障有关。,【预防】,选用低效率的透析器,充分合理的诱导提高透析液中Na浓度,缩短透析时间,增加透析次数,适当减慢血流静注
11、高渗GS及NS,平衡失调综合症(DC),重者要中止血液透析并进行静滴甘露醇等抢救。,轻者,【预防及处理】,发热反应,发冷发热的主要为致热源反应。典型症状 在透析开始1H后出现发冷，寒战、肌痛、恶心、呕吐，痉挛、全身关节痛和低血压等。,1、在透析准备过程中要严格执行无菌技术， 冲洗透析器及管道的用水应符合致热源检测标准。2、先有晨寒，随后发热3839. C，给予安定10mg、地塞米松5 mg静注。3、如出现高热， 血压下降、呼吸困难， 心力衰竭，可给杜冷丁50mg， 同时吸氧，稳定血压(静注生理盐水)，必要时应用强心剂。4、血培养。,发热反应,【预防及处理】,出血,【病因】出血多由肝素应用、高血
12、压、血小板功能不良等所致。【预防及处理】1、在透析过程中要重视病人的主诉，密切观察病人的情况。2、一旦发现有出血情况，要及时报告医生，并协助医生进行处理。,置换液包括什么呢？,水电解质（Na、K、Ca、Mg）葡萄糖碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸,液体配置,自行配置液体成品的置换液联机生产,Na离子浓度的计算,0.9%NS 100ml含NaCl 0.9gNaCl分子量：（23+35.5）58.50.9%NS 100ml含Na离子的摩尔数： 0.9（g） 1000/58.5=15.4mmol5%NaHCO3 250ml含NaHCO3 12.5gNaHCO3分子量（23+61）845%NaHCO3 250
13、ml含NaHCO3摩尔数： 12.5（g） 1000/84=148.8mmol,K离子浓度的计算,10%KCL 10ml含KCL 1gKCL分子量（30+35.5）74.510%KCL 1ml含K离子的摩尔数：0.1（g） 1000/74.5=1.34mmol/L每加入10%KCL 1mlK离子浓度增加：1.34/总液体量,镁离子浓度计算,25%MgSO4 10ml含MgSO4 2.5gMgSO4分子量（24+96）12025%MgSO4 1ml含Mg离子的摩尔数：0.25（g） 1000/120=2.1mmol/L每加入25%MgSO4 1mlMg离子浓度增加：2.1/总液体量,钙离子浓度计
14、算,5%CaCL2 1ml含CaCL 0.05gCaCL2 分子量（40+35.5+35.5）1115%CaCL2 1ml含Ca离子的摩尔数：0.05（g） 1000/111=0.45mmol/L每加入5%CaCL2 1mlCa离子浓度增加：0.45/总液体量,钙离子浓度计算,10%葡萄糖酸钙 1ml含葡萄糖酸钙 0.5g葡萄糖酸钙分子量43010%葡萄糖酸钙 1ml含Ca离子的摩尔数：0.5（g） 1000/430=1.16mmol/L每加入10%葡萄糖酸钙 1mlCa离子浓度增加：1.16/总液体量,葡萄糖浓度的计算,50%GS 1ml含GS 0.5gGS分子量 18050%GS 1ml含
15、GLU分子的摩尔数：0.5（g） 1000/160=2.78mmol/L每加入50%GS 1mlGLU分子浓度增加：2.78/总液体量,肝素应用,常规肝素化边缘肝素化局部肝素化无肝素透析低分子量肝素,血液透析时肝素的应用,1、体外循环促进凝血的因素低血流量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注,2、体外循环凝血征象血液发黑透析器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器透析器动脉端出现凝血透析器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉壶而倒灌入管路部分,3、操作过程中引起凝血的因素：透析器预冲透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素应用首剂量不足肝素泵设置不正确肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未打开给首剂量后全身肝素化时间不足血管通路穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血流量不足由于血流量不足或机器报警而频繁停止血泵运转,血液流速,（1）普通透析：220240ml/min心衰、休克、低血压患者：180200ml/min血管条件不好者：180200ml/min 开始透析和结束透析时：5080ml/min（2）床旁单纯超滤：100ml/min（3）血浆置换：100ml/min（4）血液滤过：200-300ml/min（5）血液灌流：200ml/min,THANK YOU !,
