1、儿童解剖生理特点和液体平衡,江苏省人民医院儿科 陈吉庆,小儿呼吸的生理特点及功能检查,划分：以环状软骨为界,上呼吸道,下呼吸道,鼻 气管 鼻窦 支气管 咽 毛细支气管 咽鼓管 呼吸性毛细支气管 会厌 肺泡管 喉 肺泡,小儿呼吸系统解剖生理特点,解剖总特点管腔狭窄、粘膜细嫩 纤毛运动差、血管淋巴丰富、 易于充血、水肿、感染。 鼻腔：短、无鼻毛、过滤作用差、 易水肿鼻塞、呼吸与吸吮困难 鼻窦：开口大鼻窦炎 咽鼓管：短、宽、平中耳炎 咽扁桃体：1岁后增大扁桃体炎 喉：狭窄、易水肿声嘶、喉炎,上呼吸道,气管、支气管：狭窄、纤毛运 动差、血管丰富感染、阻塞 肺：弹力差、肺泡少、间质血 管丰富水肿、肺不张
2、、感 染、肺气肿 胸廓：短、桶状、活动受限 肋骨：水平、肺不易扩张易于 缺氧、紧绀,下呼吸道,胸廓,鼻和鼻窦,婴幼儿没有鼻毛，鼻黏膜柔弱且富于血管，故易受感染，感染时由于鼻黏膜的充血肿胀，常使狭窄的鼻腔更加狭窄，甚至闭塞，发生呼吸困难。由于年幼儿鼻窦发育较差，故虽易患上呼吸道感染，但极少引起鼻窦炎。,咽,咽为肌性管道，上宽下窄，形似漏斗，分鼻咽、口咽和喉咽三部分。咽部淋巴组织丰富，形成咽淋巴环，是咽部感染的防御屏障。年幼儿因耳咽管较宽，短而且直，呈水平位，因此患感冒后易并发中耳炎。,喉,新生儿喉头位置较高，声门相当于颈椎34的水平(成人相当于颈椎56的水平)，并向前倾斜。气管插管时需将喉头向后
3、压以利于暴露声门。小儿喉腔呈漏斗形，声门以下至环状软骨以上为声门下区，是小儿呼吸道最狭窄处，选择气管插管时应予注意。婴幼儿声门下区组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，引起喉梗阻。,气管、支气管,新生儿气管长度78在3.55cm，气管横径2岁以前为0.50.9cm，210岁为0.71.5cm。支气管异物以右侧多见。小婴儿的呼吸道梗阻除因支气管痉挛外，主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞。婴儿支气管壁缺乏弹力组织，软骨柔弱，细支气管无软骨，呼气时易被压，造成气体滞留，影响气体交换。,肺,婴儿肺泡表面积按公斤体重计与成人相似，但婴儿代谢需要按公斤体重计，远较成人为高，因此婴儿应付额外的代谢需要时，呼吸储备能力较
4、小。在婴幼儿时期，肺的上、中两叶往往尚未分开。,肺门,肺门淋巴结与肺脏其它部位的淋巴结互相联系。因此肺部各种炎症均可引起肺门淋巴结的反应：肺间质气肿时气体可经过肺门进入纵隔，形成纵隔气肿。,呼吸肌与胸廓,婴儿胸廓前后径略等于横径，婴儿肋骨与脊柱几乎成直角，吸气时不能通过抬高肋骨而增加潮气量。婴儿胸部呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸，易受腹胀等因素影响。耐疲劳的肌纤维在膈肌和肋间肌于早产儿不到10，足月儿占30，一岁时达成人水平，约占5060。故小婴儿呼吸肌易于疲劳，成为导致呼吸衰竭的重要因素。,胸膜及纵隔,小儿胸膜较薄，纵隔较成人相对地大，其周围组织柔软而疏松，所以胸膜腔有较大量液体时，常易引起纵隔
5、器官移位。又由于纵隔在胸廓内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张。,生理特点： 呼吸频率：呼吸频率快(60次/分) 新生儿呼吸中枢发育差呼吸节律不整。 呼吸型：腹式胸腹式胸式 呼吸功能：潮气量小，气体弥散量小、 气道阻力大易于缺氧、呼吸衰竭。 呼吸道免疫特点： 纤毛运动差，咳嗽排痰差，SIgA、IgG少，肺泡巨噬细胞功能差易于感染。,小儿呼吸的生理特点,呼吸的目的是排出二氧化碳，吸进新鲜氧气，保证气体交换的正常进行。小儿呼吸的特点以婴儿时期最为明显。小儿肺脏的容量相对地较小，潮气量也较小。而代谢水平及氧气的需要则相对地较高。,小儿呼吸的生理特点,按体表面积计，1岁小儿的能代谢为成人的16倍，而
6、潮气量仅为成人的4050，从满足机体代谢需要考虑，小儿的肺容量处于相对不利的地位。由于小儿胸廓解剖特点的限制，要满足机体代谢的需要，只有采取浅快的呼吸作为消耗能量最少的方式，故小儿呼吸频率较快，年龄越小，呼吸越快。,小儿呼吸的生理特点,由于婴儿功能残气相对地小，其肺内氧储备也相对地小于成人，但氧消耗量却相对地较高。小儿由于以上的呼吸特点，在应付额外负担时的储备能力较成人差：如婴幼儿肺炎时，其代偿缺氧的呼吸量最多不过增加2.5倍左右，故易发生呼吸衰竭。,小儿时期呼吸动态,婴儿时胸廓活动范围小，呼吸肌发育不全，所以呼吸时肺主要向膈肌方向扩张，呈腹(膈)式呼吸。2岁时小儿已会行走，腹腔器官下降，肋骨
7、前端逐渐下降而形成斜位，与脊柱间形成锐角，呼吸肌也随年龄而发达，7岁以后混合式呼吸占4/5。,儿童呼吸功能的检查,通气功能：通气功能检查大致分两方面，一方面是基于用力呼气的检查，重点在了解气道阻塞情况，另一方面是了解通气的能力和效率。,儿童呼吸功能的检查,肺顺应性和呼吸道阻力：呼吸系统的总顺应性包括胸廓顺应性和肺顺应性。顺应性反映弹性阻力，以单位压力改变引起的肺体积变化表示。,儿童呼吸功能的检查,换气功能：换气功能是反映气体在肺泡和血液间的交换。 危重肺炎时呼吸表浅，呼吸死腔可占潮气量90以上，使大部气体徒然在气道内流动，不能进行有效的气体交换。 计算PaC02与Pa02之和，此值通常在146
8、18.6kPa(110140mmHg)之间；此刨、于146kPa(110mmHg)，包括吸氧患者，提示有换气功能障碍。,儿童呼吸功能的检查,血液气体分析：呼吸功能的最终目的是维持血液气体的正常组成，因此血液气体分析是了解患儿呼吸功能是否可满足基本生理需要的可靠方法。在呼吸、循环和肾功能衰竭时血液气体分析对诊断和治疗都有重要作用。,儿童呼吸功能的检查,血氧分压(P02)：代表物理溶解于血液内的氧。在呼吸系统疾患，它是反映肺脏换气功能的重要指标，常可提示肺实质病变的程度。平均仅约9.3kPa(70mmHg)，7岁后渐达成人水平。,儿童呼吸功能的检查,二氧化碳分压(PCO2)：代表物理溶解于血液内的
9、二氧化碳，是衡量肺泡通气量的重要指标。小儿PCO2偏低，婴幼儿更低。婴儿PCO2平均4.6kPa(35mmHg)，此后逐渐增高。pH值：正常范围在7.357.45。,儿童呼吸功能的检查,血氧饱和度(SO2)：即血红蛋白含氧的百分数。血氧饱和度的多少与PO2和氧血红蛋白氧解离曲线有关。剩余碱(BE)：碳酸氢根(HC03)：,小儿呼吸的病理生理特点,维持正常呼吸的条件,维持正常呼吸的条件是要有足够的通气量，使空气能进入肺内并呼出(通气功能)，同时吸入肺泡内的气体能与血液内气体进行有效交换(换气功能)。通常动脉二氧化碳分压主要反映通气功能，氧分压主要反映换气功能，但二者也互有影响。,通气量不足的情况
10、,中枢神经系统疾患如感染、中毒、外伤及肿物等引起的脑水肿和脑疝影响呼吸中枢者。脊髓灰质炎、多发性神经根炎等所致的呼吸肌麻痹；破伤风及其它抽搐状态所致的呼吸肌痉挛；胸部外伤所致的肋骨骨折等。呼吸道阻塞如喉痉挛、哮喘、痰液堵塞、异物的压迫等。肺部疾患如肺炎、肺不张等。肺脏活动受限制如气胸、胸腔积液等。各种原因引起的通气量不足都能造成二氧化碳潴留和一定程度的缺氧。,呼吸功能障碍,呼吸功能障碍在临床可分三个阶段潜在性呼吸功能不全：在安静状态下，无呼吸困难，血液气体大致正常，只是在负荷增加时出现异常。若进行通气功能检查，已有减损。呼吸功能不全：血氧分压在10.6kPa(80mmHg)以下为轻度低氧血症。
11、开始时由于代偿缺氧而过度通气，动脉二氧化碳分压可偏低。病情进一步发展时，患儿代偿能力逐渐下降，通气量由增高转为降低，低氧血症加重、二氧化碳潴留亦由轻变重，为呼吸衰竭的开始。呼吸衰竭：,呼吸神经调节障碍,呼吸中枢是位于延髓和桥脑网状结构内的一些细胞群和神经束。呼吸神经调节障碍可发生在神经调控系统的不同水平，可有呼吸暂停、通气不足、通气过度和呼吸节律异常等不同表现，其原因有下列几方面：代谢性或遗传性疾患；脑干的结构异常或损伤；外周神经的异常；胸廓的异常；其他：如肥胖低通气综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。,呼吸神经调节障碍的主要临床表现,(1)呼吸暂停：呼吸暂停有三种类型：中枢型、阻塞型与混合型
12、。 中枢性呼吸暂停多因脑部病变或缺氧、药物中毒引起。睡眠呼吸暂停在小儿以阻塞性多见，反复上呼吸道感染引起的扁桃体和腺样体肥大是主要原因。,呼吸神经调节障碍的主要临床表现,(2)呼吸节律异常：呼吸节律异常多见于中枢神经系统疾患影响呼吸中枢时，但也见于呼吸系统或其它系统疾患。呼吸节律异常往往是中枢性呼吸衰竭的先兆。临床上常见的呼吸节律异常有两类：呼吸过速： 周期性呼吸：,临床表现的生理意义,(1)呼吸的望诊：这是呼吸系统疾病患儿最重要的检查，包括呼吸的快慢、深浅、节律以及呼吸是否费力，胸廓是否对称，起伏是否一致等。(2)呼吸次数：呼吸功能不全首先表现为呼吸增快。,临床表现的生理意义,(3)呼吸音：
13、听诊时要注意呼吸音的强弱和性质，不能只注意啰音。(4)紫绀：末梢性紫绀指血流较慢，动、静脉氧差较大的部位(如肢端)的紫绀，中心性紫绀指血流较快，动、静脉氧差较小的部位(如舌、黏膜)的紫绀。中心性紫绀的发生常较末梢性紫绀为晚，但更有意义。,临床表现的生理意义,(5)吸气时胸廓凹陷：在婴幼儿上呼吸道梗阻或肺实变时，由于胸廓软弱，用力吸气时由于胸腔内负压增加，可引起胸骨上、下及肋间凹陷，即所谓的“三凹征”(6)吸气喘鸣：是上呼吸道梗阻表现。(7)呼气呻吟：是小婴儿下呼吸道梗阻和肺扩张不良的表现。,小儿心血管的生理特点及功能检查,小儿循环系统特点及检查方法,心脏胚胎发育：1.心脏发育在胚胎第38周形成
14、。2.动脉总干被螺旋形主、肺动脉隔分开，形成主动脉与肺动脉。,解剖特点,新生儿心脏相对比成人大，其重量为2025g。1岁时心脏重量为出生时的2倍；5岁时心脏重量为出生时的4倍；9岁时为6倍。四个心腔的容积初生时为20ml，至1岁时达到2倍，2岁半时达到3倍，近7岁时增至5倍，即约100120ml。,解剖特点,婴儿时期心房相对地较大。学龄儿童，心室的增长已显然较心房为快。新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在第4肋间隙锁骨中线外。2岁以后，横位心逐渐变成斜位。,解剖特点,血管特点 成人的静脉内径较动脉大1倍，而小儿的动静脉内径相差不如成人的悬殊。,第3周：四室相通，中央有心内膜垫。第4周：中央向
15、上长出第一房间隔。第56周：室下隔向上生长，第二房间隔向下生长。第78周：左右房之间形成卵圆孔，室间隔中央接合处为室间隔膜部。,胎儿循环及出生后的改变,正常胎儿循环示意图,1.左心房2.左心室3.右心房4.右心室5.上腔静脉6.下腔静脉7.主动脉8.肺动脉,胎儿循环的特点,胎儿时期营养和气体代谢是通过脐血管和胎盘与母体之间以弥散方式进行交换; 胎儿体内主要为混合血,其中肝脏中血氧最高; 胎儿时期房间隔、动脉导管、静脉导管都呈开放状态; 肺处于压缩状态，仅有少量血液循环; 上半身(脑、心、肝)血氧含量较下半身高; 脐动脉中含静脉血，脐静脉中含动脉血; 右心负荷大，左心负荷小。,出生后血液循环改变
16、及其机制,出生后血液循环,三尖瓣 上、下腔V RARV 肺A 右 心 体循环 肺循环 二尖瓣 左 主动脉LVLA 肺V 心,出生后血液循环特点,左右心之间不直接相通； 左侧心为动脉血，右侧心为静脉血； 左侧心压力大于右侧心； 肺动脉内是静脉血，肺静脉内是动脉血。 如出生后无上述改变则提示心脏畸形。,生理特点,年龄愈小，心率愈快，血流速度也愈快。婴儿血液循环时间平均需12秒，学龄前期需15秒，年长儿则需1820秒。小儿每分钟心脏输出量相对较成人大，新生儿期约400500mlkgmin，婴儿约180240mlkgmin。,心脏检查,(1)望诊：小儿尤其是肥胖者，不易见到心尖搏动；消瘦小儿较易见到心
17、尖搏动。正常心尖搏动位于左第5肋间隙，在锁骨中线上或内侧。(2)触诊：较响的收缩期杂音多伴有震颤。,心脏检查,(3)叩诊：小儿胸壁较薄，叩诊手法应较轻，才能叩出较真实的心界，叩诊用力过重，所得心界变小。(4)听诊：给婴儿听诊所用胸件直径宜较小(约22.5cm)，以加强定位的意义。,心脏检查,心率及心律 年龄越小，心率越快，且易加速。各年龄心率参阅下表。, 年龄 平均值 最小-最大值 出生 127.9 88158 2天 116.5 85162 8天 146.0 115172 1月 139.5 111167 4月 130.0 105158 7月 124.8 109154 1岁 119.2 8518
18、7 3岁 108.8 75133 4岁 100.8 71133 6岁 91.7 68125 8岁 88.9 64123 11岁 82.3 52115 男1214岁 77. 4 58102 女1214岁 87.3 55 109 ,心脏检查,动脉血压(简称血压) 袖带宽度以相当于上臂长的23为宜，过窄测得血压偏高，过宽测得血压偏低。一般1月l岁袖带宽度约为5cm，18岁9cm，8岁以上12cm。 小儿期年龄越小，血压越低。,小儿液体平衡的特点和液体疗法,小儿体液平衡的特点：1.体液的总量分布：年龄越小，体液相对越多2.体液中电解质的组成成分：新生儿有特点。3.水的代谢的特点：水的需要量相对大，交换
19、率高：年龄越小，需要量相对越大，不显性失水（肺和皮肤）相对越多，越易发生脱水。体液平衡调节功能不成熟：肾浓缩与稀释、排酸与产氨功能不成熟,入水多易水肿、低钠。易酸中毒.4.脱水时补液：累积损失量；继续损失量；生理需要量。,脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。,液体疗法常用溶液,张力：溶液中电解质产生的 渗透压。葡萄糖也产生渗透压，但输入体内后被氧化，故不计入张力。 等张与正常血浆渗透压相等。 低张低于正常血浆渗透压。 高张高低于正常血浆渗透压。1.非电解质溶液：5%或10%葡萄糖(GS)液。2.电解质溶液：0.9%氯化钠(生理盐水) ，5%碳酸氢钠，11.2%乳酸钠，
20、10%氯化钾。,口服补液盐(ORS),配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20g,加温开水1000ml。张力：2/3张(220mmol/L) 。机制：小肠粘膜上皮细胞膜有Na-葡萄糖共同载体，按比例同时结合Na与葡萄糖而吸收。作用：补充水、Na、Cl、K，纠酸。用法：防治轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。12小时内频服，补充累积损失量。注意：服时不再加糖，不宜煮沸加热，新生儿及严重呕吐、腹胀、心肾功能不全者不宜应用。,ORS作用机制： Na-葡萄糖共同载体同时按比例吸收Na与葡萄糖,液体疗法,静脉补液原则： 盐糖并举，先浓后淡，先快后慢， 见
21、尿补钾，见惊补钙，见酸补碱。分为二个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）1.定量：第1天总量： 轻度脱水90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg。 先给1/22/3。,2.定性：低渗性脱水多见于伴营养不良的腹泻或迁延性、慢性腹泻，补2/3张 。等渗性脱水多见于3月龄、原健康小儿的急性腹泻，补1/2张。高渗性脱水多见于3月龄的腹泻，或高热不补水的肺炎，补1/3张。,3.定速：累积损失量(约占总量的1/2) 在头812小时内补完，速度812ml/kg/h，余量在1216小时内补完。对伴休克的重度脱水按20ml/kg在0.51小时内静脉快速推注等渗含钠液(2:1液或生理盐水),4.纠正酸中毒：重度酸中毒另补碳酸氢钠。5.纠正低钾、低钙：纠酸和输入葡萄糖后钾入细胞，易低钾，见尿补钾。有低钙症状者补钙。补钙后仍抽搐者应考虑低镁可能。6.第2天及以后补液：补充继续损失量与生理需要量。前者补1/21/3张，后者按6080 ml/kg/d，生理维持液(1:4液)加KCl。,
