1、医院呼吸系统感染诊断与治疗,庞剑,院内感染概况,高发病率WHO统计:院内感染: 3%-8.7%排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎HAP占中国医院感染中的第一位，在医院感染部 位构成比中占29.53%-32.7%ICU中HAP发病率9%-68%，病死率33%-71%医疗费用增加上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用 增加1.8万元,院内感染的诱发因素,侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用,院内感染特征,耐药菌感染为主条件致病菌增加原有的基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、ICU、抗
2、生素治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌,医院呼吸系统感染,上呼吸道感染下呼吸道感染胸膜腔感染,上呼吸道感染,临床诊断：发热（38.0超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。,下呼吸道感染,临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:发热。白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。,下呼吸道感染,2慢性气道疾
3、患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。（1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。（2）痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。（3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。（4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张
4、者病原菌数必须103cfu/ml。（5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。（6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,下呼吸道感染,说明：1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。,医院内获得性肺炎(HAP)HAP
5、住院48小时后发生的肺炎，除外入院时处于潜伏期的感染呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管后48-72小时后发生的肺炎医疗机构相关性肺炎(HCAP)本次感染前90 d内因急性病住院治疗,且住院时间超过2 d者;住在养老院和康复机构中者;本次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者;到医院或透析门诊定期接受血液透析者。,HAP ?,HAP的诊断,临床诊断：X线显示新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一： 发热38度。 近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛 肺部实变体征 和（或）湿性啰音 WBC10109 /L伴或不伴核左移。病原学诊断：细菌的定量及半定量培
6、养。,HAP常见的病原体,-菌：铜绿、大肠、肺克雷伯菌、不动+菌：MRSA发病率上升明显，凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者病毒和霉菌：在免疫功能正常者少见。厌氧菌:可见于因误吸而致的HAP,但在VAP者少见.多重感染：发病率报告不一，但在ARDS者相对多见.,HAP:早发性/迟发性的区别,HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onset HAP定义为患者患者入院后48小时并MIC）有关。最基本的标准需要血药浓度超过MIC的时间至少相当于给要间隔的2/3（67%TMIC）；最严格标准所有给药间隔内血药浓度均超过MIC4倍。,浓度依赖性抗生素药效学,药效学参数：最大血清浓度（Cmax）：MIC来评价，浓度越高，杀菌越快；Cmax:MIC比值在8-10时，治疗和预防革兰阴性和革兰阳性菌耐药菌有效；如果没有达到Cmax ：MIC的目标值，血清浓度-时间曲线下面积（AUC）和MIC的比值可以作为判断药物有效性的指标。,
