1、特殊人群糖尿病的管理,特殊人群糖尿病的管理,儿童、青少年糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病,0-14岁1型糖尿病发病率,DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526,0.8/100000人/年,36.5/100000人/年,WHO统计的19901994年间014岁儿童、青少年1型糖尿病的情况,全球儿童、青少年2型糖尿病的患病率,ORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700,国内儿童、青少年2型糖尿病发病率调查,台湾：男性：9.0 /10万,
2、女性：15.3 /10万, 总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。上海市卢湾区：47.9 /10万； 男性：56.4 /10万； 女性：39.0 /10万； 11 14岁：44.1 /10万； 1519岁：50.8 /10万。,韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126张昕等，中国循证儿科杂志2006 年9 月第1 卷第3 期验纯，中国糖尿病杂志2007 年第15 卷第5 期:266-268,世界儿童和青少年血糖控制情况,Joslin糖尿病学,第14版:741,青少年糖尿病诊断标准,同成人（1999年WHO糖尿病的诊断标准）,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200m
3、g/dl(11.1mmol/L） 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA 糖尿病防治指南, 2007,诊断时应注意：,除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断,中国糖尿病防治指南2004版,儿童、青少年糖尿病分型诊断,诊断糖尿病,肥胖,空腹C肽/胰岛
4、素,是,否,高,T2DM,低,自身抗体,+,-,T1DM,特发性T1DM或MODY,自身抗体,-,+,空腹C肽/胰岛素,低,T1DM,T2DM,高,2000ADA指南,儿童、青少年1型糖尿病的临床表现,病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足；起病多数较急骤，几日内突然表现明显的“三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状；年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗尿；约20%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。尤其多见于年幼者。,许曼音，糖尿病学:576,儿童T2DM发病较隐匿，多见于肥胖儿童
5、，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。一般认为T2DM不易发生酮症，但美国非洲裔青少年T2DM 患儿中42 %有酮症，28%发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。少数T2DM亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见于女性。,儿童、青少年2型糖尿病的临床表现,赵薇等，临床儿科杂志2005年第23卷第11期:831-832,青少年2型糖尿病的筛查,筛查人群：肥胖 加上以下三个危险因素中的任意两个一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘
6、皮病）开始年龄：10岁或青春期开始频率：每2年筛查一次指标：FBG或餐后2h血糖。,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-389Ingrid M. Libman et al.Horm Res 2007;67:2234,儿童、青少年糖尿病的治疗,1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素治疗。2型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。药物的选择及应用基本上与成年人相同。但值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估，FDA仅批准二甲
7、双胍用于10岁以上儿童患者，对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。,Sellers EA ,et,al.J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17: 15611564,儿童、青少年糖尿病的治疗,饮食治疗：1、控制总热量：但要保证儿童正常生长发育的需要。2、均衡膳食：保证足够营养，特别是蛋白质的供应。3、定时定量：少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。运动治疗：1型糖尿病患者病情稳定后可以参加学校的各种体育活动。2型糖尿病运动治疗重要，有利于减重，增加胰岛素敏感性、血糖控制和促进生长发育。 运动方式和运动量应个体化，防止运动后低血糖。心理治疗和教育：社会、学校和
8、家庭给予患者关爱。加强血糖的自我监测（SMBG）和定期随访。,目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点,Joslin 糖尿病学，第14版：744,儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量,类型 无DKA表现 有DKA表现,1型糖尿病儿童、青春期前儿童 0.250.5/kg/d 0.50.75/kg/d 青少年、青春期青少年 0.50.75/kg/d 0.751/kg/d 2型糖尿病青少年 20-40u/天,常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。,Joslin糖尿病学，第14版:744,1型糖尿病患者胰岛素应用方式,多次胰岛素注射 每日4次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛
9、素类似物+睡前中效胰岛素； 每日5次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+早餐前和睡前中效胰岛素。 胰岛素泵治疗：是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。,2型糖尿病胰岛素应用方式,口服药联合基础胰岛素：二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH，早餐前NPH的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前NPH剂量根据空腹血糖调整；预混胰岛素：通常每日2次，早餐前2/3，晚餐前1/3；多次胰岛素注射：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。胰岛素泵
10、治疗。,成人糖尿病血糖控制目标,将血糖水平尽可能的控制到接近正常水平减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生,1.American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S1-S972.IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005；3.中华医学会糖尿病学分会。中国2型糖尿病防治指南 2007版,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,主要内容,儿童、青少年糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）概述,妊娠糖尿病 (GDM)： 在
11、妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病 在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；妊娠期间高血糖的主要危害： -增加新生儿畸形、巨大儿 -增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险 -增加新生儿低血糖发生的危险性,许曼音，糖尿病学,病因和发病机制：,与GDM相关的基因缺陷可能与胎盘产生的大量激素有关-胎盘生乳素HPC 、胎盘生长激素（PGH)： 拮抗胰岛素，促进脂肪分解-胎盘胰岛素酶 : 使胰岛素降低可能与母体产生的激素有关 孕激素、雌激素 皮质素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低,不同人群妊娠糖尿病的患病率,美国 4.9%；加拿大 8.4%；波兰 3.2%；意大利 6%；阿拉伯国家
12、7.3%；新加坡 4.2%；韩国 2.2%,中国：北京 6.8%上海 5.5%；广州 7.2%；香港 8.1%。,赵伟，中国慢性病预防与控制 2002年12月第10卷第6期：287-289,GDM的高危因素,有糖尿病家族史者；有异常分娩史者，如原因不明的多次流产、死胎、死产、畸形、足月胎儿呼吸窘迫综合征或巨大胎儿分娩史；肥胖孕妇；年龄大于3O岁的孕妇；早孕期空腹尿糖阳性；以前有GDM病史的；有多囊卵巢综合征的。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477许曼音，糖尿病学：545,GDM的筛查,筛查人群：所有非糖尿病的孕妇，尤其是有GDM高危因素的孕妇；筛查方法（两步法：
13、50g或75g/100g OGTT）有高危因素的孕妇在首次孕期检查时需做50g葡萄糖负荷实验（GCT），如果血糖正常，24-28周重复；所有非糖尿病也无高危因素的孕妇，24-28周做50gGCT；,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,50克葡萄糖负荷试验,随机口服50g葡萄糖（溶于250-300ml水中，5分钟内服完）1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.如7.8mmol/L（140mg/dl）为阳性,需进一步做75g或100gOGTT.如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查，FPG5.8mmol/L,可确诊GDM，不
14、必再做OGTT, FPG正常者,尽早做OGTT。,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,诊断标准： NDDG ADA推荐 WHO 100克葡萄糖 100克 75克 75克 空腹 5.8mmol/L(105mg/dl) 5.3mmol/L 5.3mmol/L 7.0mmol/L（126mg/dl (95mg/dl) (95mg/dl) 餐后1小时 10.6(190) 10.0(180) 10.0(180)餐后2小时 9.2(165) 8.6(155) 8.6(155) 7.8mmol/L（140mg/dl）餐后3小时 8.1(145) 7.8(140) * 上述有两
15、项或两项以上达标准可诊为GDM 一项达标可诊为GDM *任何一项达标准可诊GIGT,赵伟等，中国慢性病预防和控制2002年12月第10卷第6期287-289；ADA，DIABETES CARE，VOLUME30，SUPPLEMENT1，JANUARY2007，S7；Global Guideline for Type 2 Diabetes（IDF指南）,国内诊断标准,符合下列标准之一，即可诊断GDM: 2次或2次以上FBG5.8mmol/L(105mg/dl)；OGTT四项值中2项达到或超过上述标准； 50gGCT1h血糖11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG 5.8mmol/L(
16、105mg/dl)。OGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGT,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,妊娠期间血糖控制目标,中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期:475-477,妊娠糖尿病的控制目标（ADA2010）,Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,Preprandial:95mg/dl(5.3mmol/L)1-h post meal: 140mg/dl(7.8mmol/L)2-h pos
17、t meal: 120mg/dl(6.7mmol/L),GDM 孕妇的药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,GDM孕妇的治疗,GDM,饮食治疗,FBG5.8mmol/L（29-33周）,FBG5.8mmol/L,胎儿超声,FAC第70个百分位数,FAC第70个百分位数,饮食治疗,胰岛素治疗,FAC：胎儿腹围第70个百分位数指与同妊娠周数的正常
18、母亲胎儿相比的FAC值,廖二元，糖尿病学:1610,可用于妊娠妇女的胰岛素种类及特点,Joslin糖尿病学第14版：744,GDM的胰岛素治疗,注射次数：1日3次或4次， 胰岛素剂型： 开始短效胰岛素，1日3-4次， 血糖稳定后用混合胰岛素以减少注射次数。 （注意低血糖发生，注意加餐）,GDM的胰岛素治疗,胰岛素剂量-初始剂量：0.3-0.8U/kg -随孕期而增加，若妊娠晚期胰岛素用量突然下降，提示胎盘功能减退-分娩期，消耗增加，胰岛素减量-剖腹产者，应激，胰岛素增量（G:Ins静滴）产后减少或停止胰岛素治疗6周后重新分类,GDM的饮食治疗,理想的饮食：既能提供足够的能量，满足母婴需要，又不
19、引起餐后高血糖，同时不发生饥饿性酮症。合理的比例，碳水化合物 50-60%，脂肪30%，蛋白质18-20%妊娠前体重正常者：30-35Kcal/公斤/天 主食 7-8两，蛋白质70-100克，脂肪50克合适的分配：早10%、午30%、晚30%、睡前10%，少吃多餐：在四餐之间各加一小餐，分别为5%、10%、5%。个体化：根据血糖、尿糖、尿酮体调整饮食。维生素、钙、铁的补充,GDM的运动治疗,与非DM妊娠妇女一样适当运动可以改善IR，降低血糖，保持体重不至过高,有利分娩孕期体重增加维持在10-12千克范围内上臂运动仪：安全，且可以监护胎心与宫缩每周锻炼3次，每次20多分钟，一般4周锻炼可改善GD
20、M孕妇的糖代谢，增加胰岛素的敏感性。,GDM的预后,妊娠结束后的DM：-约2%的GDM妇女分娩后DM并未消失。-约8%的GDM妇女分娩后转为IGT。-约90%的GDM妇女DM症状完全消失, 25%-50%的GDM妇女，很多年后发展成永久性糖尿病，尤其是肥胖者。,主要内容,儿童、青少年糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病,老年糖尿病的定义,老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分病人： 60岁以后新诊断的 60岁以前确诊，而后进入该年龄组的,中华老年医学杂志2005年9月第24卷第9期:718-719,中国老年糖尿病患病率（1）,地区,患病率%,60岁 60岁,北京 3.0 15.0上
21、海 1.0 11.0成都 3.0 11.0呼和浩特 4.0 5.0 长沙 3.0 7.0西安 2.0 5.0遵义 3.0 9.0,中华内分泌代谢杂志 2002;18:280-284,中国老年糖尿病患病率（2）,Chinese General Practice June 2007,Vol,10 No.12：1036-1038,随着我国人口老龄化的进展加速，糖尿病的患病 率和总人数也将进一步增加； 医疗条件的改善使老年人糖尿病的诊断率提高； 并使糖尿病患者寿命延长； 老年人糖尿病在糖尿病患者中所占比例也将随之增 加。,预 测:,老年糖尿病特点,多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治
22、疗血糖可维持在正常。多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。病程长的老年糖尿病病情复杂，并发症多,老年糖尿病的并发症,.急性并发症： 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%。慢性并发症1、 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症2、 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。3、 老年糖尿病患者白内障、
23、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。,老年糖尿病治疗的注意事项,在选择口服降糖药时，应注意以下事项：1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。3 避免作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。4 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。5、因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。6、血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人,中国2型糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南2004版,ADA指南提出，对于一
24、些特殊人群（老人、儿童、孕妇)，糖尿病控制目标应该特殊考虑； 中国糖尿病指南提出老年糖尿病血糖控制目标适当放宽：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖11.1mmol/L即可；老年糖尿病的控制标准低一些，如果病人频发低血糖，病情不稳定，长期卧床者还应修改标准，放宽尺度。 总的原则是：合理控制高血糖、防止低血糖、减少各种急慢性并发症，,ADA2007,老年糖尿病患者糖尿病控制目标,低血糖是治疗中的严重并发症,胰岛素或磺脲类药物过量,尤其是长效磺脲类饮食不规律运动过量酗酒，特别是不进食,高发于肾功能不全的病人、老年患者、合并严重微血管和大血管病变的病人,低血糖,中国临床保健杂志，2007年2月第
25、10卷第1期：13-14实用老年医学2003年第17卷第2期：102-1104,老年糖尿病易发生低血糖的危险因素,自主神经系统功能受损；升糖的神经、激素代偿机制缺陷；营养不良或进食不规则；认知功能障碍性疾病；饮酒；肝糖原储备不足；服用多种药物 （其中有具降糖作用），如普萘洛尔（心得安） 、水杨酸类（阿司匹林）等；肾或肝功能衰退。,中国临床保健杂志，2007年2月第10卷第1期：13-14实用老年医学2003年第17卷第2期：102-104,老年糖尿病患者确定治疗目标需考虑的因素,患者的全身状况：是否合并有严重的心、肝、肾、神经系统疾病；患者的预计生存年龄；患者接受治疗的意愿：依从性如何？患者的医疗保障程度：是否有家人照顾、医疗环境等等。,老年医学与保健2005 年9 月第11 卷第3 期：136-137,老年糖尿病治疗应该注意,有效性,方便性,安全性,谢谢,
