1、管道沟开挖单元工程质量评定表提水 01单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 施 工 单 位单元工程名称、部位 评 定 日 期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 地基清理和处理 符合设计和规范要求2 边坡处理 符合规范要求项次 检 测 项 目设计值允许偏差(cm) 实 测 值合 格 数(点)合 格 率(%)1 管沟开挖断面 202 管 沟 底 高 程 203 管 道 轴 线 位 置 30检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位
2、年 月 日建设(监理)单位年 月 日PE 管道安装单元工程质量评定表提水 02单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 施 工 单 位单元工程名称、部位 评 定 日 期 年 月 日项次 检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 管材管件原材料质量全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全2 管材、管件规格尺寸及 压力强度 符合设计要求3 接 口 质 量 接口牢固，无漏水现象4 水压试验 符合“规范”规定项次 检 测 项 目 设计值允许偏差(cm) 实 测 值1 管 材 与 管 沟 中 线 偏 差 102 管 道 长 度 50检测结果 共检测 点，其中合格
3、点，合格率 %评 定 意 见 单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %，打压试验结果施 工单 位年 月 日建设(监理)单位年 月 日管道安装（金属管）单元工程质量评定表提水 03单位工程名称 工序工程量（m）分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日质量标准 质量等级项次 检查项目 合格 优良 检查记录 合格 优良1 设备与管材管件品种、型号、规格质量基本符合设计规定要求和规范规定品种、型号、规格质量符合设计要求和规范规定2 管道防腐 基本符合要求 符合要求3 管道系统连接严密、基本整齐、阀门位置基本正确，转动尚灵活，管内尚清洁严密、整齐、阀门位置完全正确，转
4、动灵活，管内清洁4 管道焊接焊接方式、焊接工艺基本符合设计要求焊接方式、焊接工艺符合设计要求5管道与道路河渠交叉穿过道路埋设金属管，穿过河渠基本上修建交叉建筑物 穿过道路埋设钢管，穿过河渠修建交叉建筑物 6 镇墩 稳固、高程基本符合设计要求 稳固、高程准确，符合设计要求7 水压试验 基本符合“规范”规定与设计要求 符合“规范”规定与设计要求评 定 意 见 单元工程质量等级施工单位自评意见：监理复核意见：施工单位自评：监理复核：施工单位（公章）质检员签名：质检负责人签名：监理单位（公章）现场监理签名注：表中“”项为主要检查项目。管沟槽土方回填单元工程质量评定表提水 04单 位 工 程 名 称 单
5、元工程量分 部 工 程 名 称 施 工 单 位单元工程名称 、 部位 评 定 日 期 年 月 日项次 基本项目 质量标准 检验记录1 土料铺料回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中2 土 料 压 实 度回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起项次允许偏差项 目 设计值允许偏差（CM） 实测值合 格 数(点)合 格 率(%)1 回 填 砂 垫 层厚 度 5 2 管 道 埋 置 深度 20评 定 意 见 工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工单 位年 月 日建设(监理)单位年 月 日水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表提水 05单 位 工 程 名
6、称 单元工程量分 部 工 程 名 称 施工单位单元工程名称、部位 评定日期 项次 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级1 浆砌石体层面处理2 砌 筑评 定 意 见 单元工程质量等级两个工序质量达到合格标准，其中砌筑工序质量 施工单位年 月 日建设(监理)单位年 月 日水泥砂浆砌石体浆砌石体面层处理工序质量评定表提水 05-1单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 施工单位单元工程名称、部位 检验日期项次 保证项目 质 量 标 准 检 验 记 录1 前一层砌体表面 符合设计与 SD120-84 要求，无松动石块质 量 标 准 质量等级项次 基本项目合 格 优 良检验记录合 格
7、 优 良1 前一层砌体表面浮渣基本清除干净，无积水和积渣浮渣全部清除干净，无积水和积渣2 局部光滑的砂浆表面 凿毛面不小于 80% 凿毛面不小于95%评 定 意 见 工序质量等级保证项目符合设计规定质量标准，基本项目全部符合质量标准，其中 项优良施工单位年 月 日建设(监理)单位 年 月 日水泥砂浆砌石体砌筑工序质量评定表提水 05-2单 位 工 程 名 称 单元工程量分 部 工 程 名 称 施工单位单元工程名称、部位 检验日期项次 保 证 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1 水泥砂浆的标号 、 配合比 符合设计要求和规范规定2 石料规格 符合规范要求；砌筑时石块表面清洁湿润3 铺浆 均
8、匀，无裸露石块4 砌缝灌浆 饱满密实，无架空5 砌石体的密度、空隙率、吸水率 符合设计规定质 量 标 准 质量等级项次 基 本 项 目 合 格 优 良 检 验 记 录 合 格 优 良1 砂浆沉入度总检测次数中不小于 70符合质量要求总检测次数中不小于 90符合质量要求粗料石：15 20mm预制块：10 15mm平缝块石：20 25mm粗料石：20 30mm预制块：15 20mm2砌缝宽度 竖缝块石：20 40mm总检测点数中不小于 70符合质量要求总检测点数中不小于 90符合质量要求项次 允许偏差项目设计值（m）允 许 偏 差(cm) 实 测 值（cm）合 格 点数合 格 率( )1 平 面
9、42 重力坝 33轮 廓 线 高程 拱坝、支墩坝 2评 定 意 见 工序质量等级保证项目符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中 项达到优良标准；允许偏差项目实测点合格率为 施 工单 位 年 月 日建设(监理)单位 年 月 日混凝土单元工程质量评定表提水 06 单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项 次 工 序 名 称 工序质量等级1 基础面或混凝土施工处理2 模板3 钢筋4 止水、伸缩缝5 混凝土浇筑评 定 意 见 单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序一钢筋、混凝土浇筑两工序质量施工单位 建设（监理）单位注：“”项为主要工序基础面或混凝土
10、施工缝处理工序质理评定表提水 06-1单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期 年 月 日项 次 检查项目 质 量 标 准 检 验 记 录1建基面 基坑已经验收，地质符合设计要求2地表水和地下水妥善引排或封堵砂 砾基 面3 垫层铺填 符合设计要求1 表面处理 无乳皮、成毛面混凝土施工 缝2 混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物1 建基面 基坑已经验收，地质符合设计要求2 垫层铺填 符合设计要求软基面 3基面面清理无乱石、杂物、积水、坑洞分层回填夯实评 定 意 见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目施工单位 建设（监理）单位混凝土模板安装工序质量评定表提水 06-2单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称 评定日期项次 检查项目 质量标准 检验记录1 稳定性、刚度和强度 符合设计要求2 模板表面 光洁、无污物允许偏差（mm）外露表面项次 检测项目钢模 木模隐蔽内面实测值合格点数（个）合格率（%）1 模板平整度：相邻两板面高差2 3 52 局部不平（用 2m 直尺检查） 2 5 103 板面缝隙 1 2 24 结构物边线与设计边线 10 155 结构物水平断面内部尺寸 206 承重模板标高 57 预留孔、洞尺寸及位置 10检测结果 总检测点数 个，其中合格点数 个，合格率 %评定意见 工序质量等级
