1、压疮相关知识解读,压疮新定义,由于压力、剪切力和(或)摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。NPUAP美国国家压疮专家咨询组2009年更新定义,是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生出版社,2006,压疮原定义,2014版根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询会（EPUAP）联合定义压疮： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或
2、压力联合剪切力引起。 因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。,美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2016年4月8日在芝加哥的专家会议上通过了以下决议：,4,22 July 2018,新定义分析:,首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤 其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁
3、相关性皮炎等进行鉴别 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究,医院获得性压疮（即院内压疮-HAPU）,社区获得性压疮(CAPU）,医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24小时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院24小时后又发生了新部位的压疮 入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮,如果患者从医院的一个科室转入另一个科室，或者在此统计周期内多次发生压疮，均作为1例
4、压疮计算 社区获得性压疮患者入院24后又发生了新部位的压疮也计算为1例,护士 护理质量 压疮 患者,压疮国际分期 期压疮（stage ）,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。 期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。如果出现期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。,10,22 July 2018,如何进行红斑鉴别？,经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑 鉴别出红斑的原因与范围使用指压法或压疮板法，来评估是否可变白或不可变白指压法
5、将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况透明压疮板法使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明盘之下的皮肤有变白现象,11,压疮国际分期 期压疮（stage ）,部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,12,22 July 2018,压疮国际分期 期压疮（stage ）,全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露。可见腐肉，但不掩盖组织深度。可有潜行
6、和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。,13,22 July 2018,压疮国际分期 期压疮（stage ）,全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,14,22 July 2018,压疮国际分期
7、 可疑深部组织损伤（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）,由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤所致，局部皮肤完整出现紫色或褐红色颜色改变或充血水疱。与周围组织相比，该区域可先出现疼痛、坚硬、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。 此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,15,22 July 2018,压疮国际分期 不可分期压疮（unstageable）,全层组织缺损，伤口床内溃疡的基底被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和/或焦痂（黄褐色、棕褐色或黑色）所覆盖。无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦
8、痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,16,22 July 2018,压疮发生的高危因素,外源性因素内源性因素,17,22 July 2018,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿,18,22 July 2018,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。
9、持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,压力导致的病生理改变,19,1. 与持续时间、压力强度有关表皮压力达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤 翻身间隔时间不得大于2小时 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损伤 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面,垂直压力造成皮肤损害的特点,20,22 July 2018,剪切力导致的病生理改变,剪切力作用于深层，引起组织的相对移位，血管被拉扯
10、扭曲甚至断裂，能切断较大区域的血液供应，比垂直方向的压力更具危害。剪力最常发生在患者取半坐卧位时。,21,22 July 2018,1. 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2. 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,22,22 July 2018,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,23,22 July 201
11、8,剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因。术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于4小时，术中压疮发生率明显增高。,压疮发生的内源性因素,1.感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍白蛋白值小于3.5g/L时压疮发生率增加5倍 白蛋
12、白值小于2.5g/L时压疮发生率增加6倍 3.组织灌注状态：影响组织灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定等4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素 ： 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8.皮肤的水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素,25,22 July 2018,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本,预防胜于治疗,26,22 July 2018,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。2.老年人 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人
13、：降低了皮肤抵抗力。 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,27,22 July 2018,结构化风险评估,根据患者的病情需要尽可能重复进行风险评估。尽快进行结构化风险评估（入院8小时内），以鉴别有压疮风险患者。若患者情况有显著变化，则进行再次评估。每次风险评估时，都要进行全面的皮肤检查。记录下所有的风险评估工作。经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。,28,22 July 2018,如何进行全面
14、的皮肤评估？,当患者全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频率。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。每次皮肤评估时要纳入如下要素：皮温、水肿、受检组织与周围组织的一致性改变。每次皮肤评估时都进行局限性疼痛的评估。对于易发生体液流动和/或表现出局限/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。皮肤评估时应注意以
15、下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。,29,22 July 2018,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表,30,22 July 2018,Braden评分表,包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力.2.潮湿:皮肤处于潮湿状态的程度.3.活动:身体活动的程度、范围.4.移动能力：改变或
16、控制躯体位置的能力.5.营养：平常的食物摄入模式.6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，9分为极高危患者。对评分值在15-18分每周至少评估一次；对评分值在13-14分每周至少评估两次；对评分值12分每周评估两到三次，病情变化随时评估；病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季评估一次，病情变化随时评估。,潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险,与其他敏感性指标的关系,1、与护理时数的关系,现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的发生
17、率。国外研究报道，当护理时数减少时，院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮发生主要与护理时数有关，充足的护理时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的护理时数，有助于做好患者的细节护理，有效预防压疮发生。,2、与约束具使用率的关系,医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下降、卧床时间延长，造成皮肤易损，压疮发生率增高。有调查显示，由于机械通气患者的制动、感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测等原因，易发生压疮。当进行医源性制动时，会增加约束具的使用，而约束具的使用也在一定程度上增加了院内压疮的发生。,压疮的预防体位安置与变换,侧卧位时尽量选择30侧卧
18、位（右侧、仰卧、左侧交替进行），若患者能够耐受且病情允许可采用俯卧位。充分抬高足跟。应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。除非有医疗禁忌证，或出于进食或消化因素考虑。若有必要在床上坐起，避免抬高床头或低头垂肩倚靠，这种姿势会对骶部和尾骨形成压力和剪切力。所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。,压疮的预防体位
19、安置与变换,患者每次翻身或体位变换时检查皮肤有无其他损伤。勿将有损伤的体表位置或因前次受压仍然发红的体表位置成为着力点，特别是发红尚未指压变白的区域（即：I类/期压疮）。限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。避免将患者直接放置在医疗器械上，如管路、引流设备或其他异物上。不要让患者留在便盆上过久。,1.确保足跟不和床面接触。 使用足跟托起装置来
20、抬高足跟，完全解除足跟部压力，操作中要沿小腿分散整个腿部的重量，不可将压力作用在跟腱上。2.膝关节应呈轻度（5至10）屈曲。 3.避免压力过大，特别是在跟腱下面的部位。 使用泡沫垫沿小腿全长将足跟抬起。4.根据厂商的说明书使用托起装置。5.定期去除足跟托起装置，来评估皮肤的完整性。,压疮的预防通过体位变换来预防足跟部压疮,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 无论正在使用的支撑面如何，都应不断翻身、进行体位变换。根 据支撑面的特征和患者的效果决定翻身频率,并进行压疮预防有效性的持续评估。 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。 局部减压垫必须放在床垫
21、之上，不能直接放于没有床垫的床上。 使用医用羊皮垫、荞麦皮床垫或气垫床可有助于预防压疮发生。 勿使用小气室交替压力气垫或床罩。 带有小气室（直径10cm）的交替压力气垫不足以冲入足 够大的压力，因气室漏气所以无法确保压力能够被解除。,压疮的预防支撑面,皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料
22、比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。 对失禁患者及时清洁皮肤,使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。保持皮肤清洁有利于预防压疮。禁止对受压部位用力按摩。,压疮的预防皮肤护理,压疮预防医疗器械相关压疮,1、只要临床治疗允许，就去掉可能引起压疮的医疗器械。2、保持医疗器械下面的皮肤清洁干燥。 医疗器械下面的水分所造成的环境改变会使皮肤完整性发生改变，包括出现刺激性皮炎和溃疡。 3、为患者调整体位，和/或重新放置医疗器械，使压力再分布，并减 小剪切力。4、考虑使用预防性敷料来预防医疗器械相关性压疮。,46,吸
23、氧管压疮的预防措施,47,无创呼吸机面部压疮的预防措施,48,气管插管压疮的预防措施,49,气管切开压疮的预防措施,压疮预防采用敷料预防压疮,选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮上。使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险。,压疮的预防微环境控制,对每个有压疮风险的患者或有压疮的患者进行营养状态的筛查： 时机：收入医疗机构时； 当临床状态发生重大改变时；和/或当压疮未见愈合时。评估营养指标包括红细胞、血红蛋白、血清白蛋白、营养摄入量和体重；评估患者体重，以判断有无体重降低（30天内5%，或
24、180天内10%）；评估患者独立进食的能力；评估总营养摄取是否充足（即食物、液体、肠内/肠外营养）；如果营养筛查发现患者压疮加重或者营养不良或者有营养风险，应该由营养师或多学科团队进行更加全面的营养评估，给每个处于营养风险或压疮风险的患者提供营养支持；保证病人吸取足够的营养来支持伤口的愈合。,52,22 July 2018,压疮的预防加强营养,预防性敷料 1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处使用预防性敷料预防压疮。 2.预防性敷料有能够控制水分和微环境的能力，特别是敷料与可能接触体液/引流液的医疗器械一同使用时；选择预防性敷料时要考虑： 敷料控制微环境的能力； 贴敷及去除的容易程度；
25、 可定期打开评估检查皮肤的特性； 敷料形态符合贴敷的解剖部位； 合适的敷料尺寸。重要一点是要选择适合于患者和临床用途的敷料。,压疮预防伤口敷料的选择及应用,预防性敷料 3.使用预防性敷料时，继续使用其他所有预防措施。4.每次更换敷料时，评估皮肤有无压疮形成迹象，并证实目前的预防性敷料应用策略是合适的。5.若预防性敷料破损，错位，松动或过湿，则予以更换。 使用预防性敷料时，仍需要对皮肤进行定期的全面评估，因此敷料的设计要有利于定期皮肤评估。,压疮预防伤口敷料的选择及应用,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3M薄膜水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴粉、水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等藻酸盐敷料：优赛
26、、藻酸钙钠盐、德湿康等泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等岛状敷料油纱敷料,水胶体敷料对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B）未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意见=B）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。（推荐意见=B）藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐意见=B）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（推荐意见=B）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。（推荐意见=D）,压
27、疮预防伤口敷料的选择及应用,泡沫敷料对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见=B）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见=D）含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B）避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见=B）水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）,压疮预防伤口敷料的选择及应用,康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,58,22 July 2018,部位分类/分期 大小 组织类型颜色
28、 伤口周围情况创缘窦道、潜行腔洞 渗出 气味,压疮的评估：,压疮伤口渗出量的评估,压疮是一种慢性伤口（愈合周期大于8周）。伤口的测量：无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。（2）伤口渗出液的量：,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按
29、摩作为各级褥疮的处理措施翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压 导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。 可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用 俯卧的姿势。,预防压力的误区,压力的预防,间歇充气床垫,康惠尔泡沫敷料,康惠尔减压贴,靠垫,62,在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。有研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。,按摩的误区,1
30、.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,64,22 July 2018,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,65,22 July 2018,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。创面局部吹氧使创面结一薄痂，不利于伤口愈合。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。,预防潮湿的误区,换药的误区,不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿
31、或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。过多的运用机械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至3-5天换药一次。,现在新主张1湿性愈合,湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境伤口湿性愈合的原理；1、调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成。2、有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解。3、有利于细胞增值分化和移行。4、促进多种生长的释放。5、降低感染的机会6、保持创面恒温。7、保持创面湿润,新兴压疮愈合疗
32、法湿性愈合,湿性愈合理论,湿性愈合伤口局部湿润，不会形成结痂，敷料不与新生的肉芽组织粘连，避免再次机械性损伤伤口。湿润环境下，有利于细胞增殖分化和移行。创造接近生理状态的愈合环境（低氧状态），局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快。闭合敷料形成屏障，感染机会下降。保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放。,传统的伤口愈合伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行。生物活性物质丢失，愈合速度慢。患者疼痛。辅料与创面粘连，更换敷料时容易引起再次性损伤。,新兴压疮愈合疗法湿性愈合,现在新主张2自溶性清创,1、概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化
33、因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。2、现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。,新兴压疮愈合疗法自溶性清创,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！ 压疮部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免压疮部位受压！对家属、病人和护士等进行教育是预防压疮和处理已发生压疮的关键所在！,感谢聆听,使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。考虑多种清创方法联合应用，
34、以达到高效、安全的清创目的。）当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。,压疮的预防伤口清创,识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验。对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不
35、能反映深部组织的感染情况。 伤口组织培养结果显示细菌生物负荷105CFU/g和/或存在溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。,压疮的预防感染伤口处理,可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌。对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，例如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合症（SIRS）或者败血症，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗。当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确保引流通畅。,压疮的预防感染伤口处理,下列迹象高度疑似生
36、物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效。同感染的诊断及治疗,压疮的治疗,伤口护理：清洗 1.每次更换敷料时需进行清洗处理。（SOE=C；SOR= ） 1.1.大多数压疮要用饮用水（即可供人饮用的水）或生理盐水冲洗。（SOE=C；SOR= ） 1.2.若患者本人、伤口或伤口愈合遭受不利影响，考虑使用消毒技术处理。（SOE=C；SOR= ） 1.3.使用带有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗溶液来清洗带有残留物、确诊感染、疑似感染或疑似高危细菌定植的压疮。（SOE=C；SOR= ） 1.4.审慎清洗带有窦道/潜行/腔洞的压疮。（SOE=C
37、；SOR= ） 2.使用足够压力的洗液清洗创伤，避免损伤组织，避免将细菌冲入伤口内。（SOE=C；SOR= ） 2.1.将用过的冲洗溶液装罐或予以正确弃置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR= ） 3.清洗周围皮肤。（SOE=B；SOR= ）,压疮的治疗,伤口护理：清创 1.将压疮创面或创缘的失活组织清除，前提是这种操作适合于患者病情，且与总体护理目标相符。（SOE=C；SOR= ） 注意:仅在伤口灌注充分的前提下，方可进行清创（参见推荐意见9）。 2.若疑似或证实存在生物膜，则进行清创。（SOE=C；SOR= ） 3.选择最适合于患者、伤口和临床情况的清创方法。（SOE=C；SOR= ） 4
38、.若无引流或去除失活组织的紧急临床需要，使用机械、自溶、酶促和/或生物方法清创，（SOE=C；SOR= ） 5.若有广泛坏死，不断进展的蜂窝组织炎，捻发音，波动感，和/或继发于压疮相关感染的败血症，则推荐进行外科/锐性清创。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,伤口护理：清创 6.须由经过特殊培训、能胜任、有资质、持有卫生保健资格证书、符合当地法律法规的卫生从业者进行保守锐性清创和外科/锐性清创。（SOE=C；SOR= ） 7.进行保守锐性清创和外科/锐性清创时，使用无菌器械。（SOE=C；SOR= ）8.存在下列情况时，审慎进行保守锐性清创：免疫缺陷，供血障碍，全身败血症期间无全程抗生素治
39、疗（SOE=C；SOR= ）。 9.将伴有潜行，腔洞/窦道形成，和/或不容易用手术之外其他方法予以清除的广泛组织坏死的III或IV类/期压疮患者转诊，根据患者情况和诊疗目标进行外科评估。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,伤口护理：清创 10.控制清创相关疼痛。（SOE=C；SOR= ） 11.下肢压疮清创前，进行全面的血管评估，以判断动脉状态/供血是否足以供给清创伤口的愈合。（SOE=C；SOR= ） 12.请勿为缺血肢体上的牢固、坚硬、干燥焦痂的压疮清创。（SOE=C；SOR= ）13.维持清创处理，直至伤口再无失活组织，且有肉芽组织覆盖。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,感染及
40、生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估 1.若存在下列情况，则高度疑似局部感染： 两周无愈合迹象； 脆弱的肉芽组织； 异味； 压疮处疼痛加重； 压疮周围组织温度升高； 伤口引流量增多； 伤口引流物性状不佳（如，再发血性引流，脓性引流）； 创面坏死组织增多； 创面形成菌落包裹或桥接。（SOE=B；SOR= ）,压疮的治疗,感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估 2.如有如下迹象，则高度疑似有感染可能： 有坏死组织或异物； 压疮已存在很长时间； 面积大或深度深；和/或 有可能反复被污染（如：接近肛门）。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估 3.有下列
41、疾患者高度疑似局部伤口感染 糖尿病， 营养不良， 缺氧或组织灌注不良， 自体免疫疾病， 免疫抑制。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,感染及生物膜的评估与治疗 压疮高危者的评估 4.下列迹象表明高度疑似生物膜存在： 压疮已存在4周以上； 过去2周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,感染的诊断 1.若压疮表现出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，则可诊断周围皮肤有捻发音，波动感或褪色； 2.用组织活检或定量拭子法测定压疮的细菌生物负荷。（SOE=B；SOR= ） 检查微生物负荷的金标准为伤口活检的活组织进行定量培养。 3
42、.若培养结果表明细菌负荷105 CFU/克组织和/或存在溶血性链球菌，则考虑压疮感染诊断成立。（SOE=B；SOR= ）,压疮的治疗,治疗 1. 通过如下方法优化患者疗效 评估营养状态，解决缺陷； 控制血糖； 改善动脉血流；和/或 若可能，降低免疫抑制治疗的强度。（SOE=C；SOR= ） 2.避免污染压疮创面。（SOE=C；SOR= ） 3.降低压疮的细菌负荷，减少生物膜。（SOE=C；SOR= ） 4.考虑在有限时间范围内使用适合组织情况的，具有一定效力的外用杀菌剂，以控制细菌的生物负荷。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,治疗 5.考虑使用局部杀菌剂结合维护清创，来控制并清除延迟愈合
43、伤口内的可疑生物膜。（SOE=C；SOR= ） 6.对于预期无法愈合且重度定植/局部感染的压疮，考虑局部杀菌剂。（SOE=C；SOR= ） 7.对于重度污染或感染压疮，考虑使用磺胺嘧啶银，直至达到彻底清创。（SOE=C；SOR= ）。8.严重污染或感染的压疮可考虑使用药用级别蜂蜜，直至达到彻底清创。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,治疗 9.对局部使用的抗生素在感染压疮上的应用加以限制，但患者受益面超过抗生素副作用和抗生素耐药的特殊情况除外。（SOE=C；SOR= ） 10.对于确证的全身感染患者，如血培养阳性，蜂窝织炎，筋膜炎，骨髓炎，全身炎症反应综合征（SIRS）或败血症者，全身使用
44、抗生素。（SOE=C；SOR= ）审慎进行全身抗生素用药，这仍是一个重要课题。 11.对局部脓肿进行引流。（SOE=C；SOR= ） 12.若有骨组织外露，触之粗糙或柔软，或虽经治疗压疮仍不愈合，则要评估患者是否存在骨髓炎。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,用于压疮治疗的伤口敷料 总体推荐意见 1.根据如下因素选择伤口敷料： 保持创面湿性环境的能力； 是否需要解决细菌生物负荷的问题； 伤口渗出物的性质和体积； 创面组织状态； 压疮周围情况； 压疮大小，深度和部位； 存在腔洞和/或潜行 压疮患者的治疗目标。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,用于压疮治疗的伤口敷料 总体推荐意见 2.保
45、护压疮周围皮肤。（SOE=C；SOR= ） 3.每次更换敷料时评估压疮情况，并确认当前的敷料使用策略合理。（SOE=C；SOR= ） 4.遵照厂商建议，特别是更换敷料频率方面。（SOE=C；SOR= ） 5.若粪便渗入敷料下，则更换伤口敷料。（SOE=C；SOR= ） 6.护理规划应该对常规敷料贴敷时间做出指导，同时规划在必要条件下（如家庭、患者或医务人员有需要）临时更换敷料。（SOE=C；SOR= ） 7.确保每次更换敷料时，要完全去掉所有伤口敷料。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,用于压疮治疗的生物敷料 生物敷料包括皮肤替代物，异种移植，同种异体移植、胶原敷料。 1.由于目前生物敷料
46、治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不推荐常规使用生物敷料。,压疮的治疗,生长因子用于压疮治疗 1.考虑使用血小板衍生生长因子处理愈合延迟的III、IV类/期创面。（SOE=C；SOR= ） 其他生长因子 1.由于生长因子（除外血小板衍生生长因子）治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，目前不推荐常规使用。（SOE=C；SOR= ）,压疮的治疗,用于压疮治疗的生物物理制剂 电刺激 1.考虑使用直接接触（电容）电刺激，来促进难治性II类/期压疮及所有III、IV类/期压疮。（SOE=C；SOR= ）电磁制剂 1.考虑使用电磁场（PEMF）来治疗难治性II类/期压疮及III、IV类/期压疮
47、。（SOE=C；SOR= ） 脉冲射频能量（PRFE） 1.考虑使用PRFE治疗难治性II类/期压疮及所有III、IV类/期压疮（SOE=C；SOR= ）红外线治疗 1.由于目前红外线治疗压疮的支持证据和反对证据均不充分，所以目前不建议将红外线作为常规治疗。,压疮的治疗,用于压疮治疗的生物物理制剂 伤口负压治疗（NPWT） 1.考虑将NPWT用作深度III、IV类/期压疮的早期辅助治疗。（SOE=B；SOR= ） 2.使用NPWT前对有坏死组织的压疮进行清创处理。（SOE=C；SOR= ） 3.在使用以及移除负压系统时应遵循一定的安全规范。（SOE=C；SOR= ） 4.每次更换敷料时对压疮进行评估。（SOE=C；SOR= ） 5. 若预期有或报告有疼痛： 将一个非粘连性接触面敷料置于创面，放在泡沫敷料之下； 降低压力水平，和/或改变压力类型（持续型或间歇型）；和/或 使用湿润纱布填料代替泡沫敷料。（证据效力=C；推荐意见效力= ） 6.当在社区内使用伤口负压治疗时，向患者及其重要关系人宣教如何使用伤口负压治疗。（SOE=C；SOR= ）,
