1、1护理业务查房主持人：林梅琼护士长 日期：2015.06.07 地点：四楼办公室 参加人员： 查房病例基本情况科别：内二科 姓名： 李梅英 性别：女 年龄：41 岁床号：32 床 住院号：144323病种：贲门癌2林梅琼护士长：大家好！今天晚上我们一起来探讨有关贲门癌病种及其相关护理问题和护理措施。胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，全国平均年死亡率约为 1621/10 万，居消化道肿瘤死亡原因的首位。贲门癌它是胃癌的特殊类型的一种，是发生在胃贲门部，也就是食管胃交线下约 2cm 范围内的腺癌。现主要针对 32 床李梅英患者的病历来展开论讨，现请责任护士郑丹红介绍相关病情。责任护士郑丹红：李梅英，
2、女，41 岁，于 2015-05-18 18:15 分步行入院，以“进食阻塞感9 月，腹胀、纳差、恶心、乏力 1 月”为主诉。入科情况：神志清楚，慢性病容，营养差，测 T 36.5 P 112 次/分 R 20 次/分 BP 110/86mmHg，查体见：口唇、结膜稍苍白，巩膜无黄染，腹膨隆，左侧腹壁可见腹腔引流管，腹壁可见四个腹腔镜创口，双下肢轻度凹陷性水肿，其余无特殊。既往史：平素体健，入院前 4 个月因进食梗阻感进行性加剧，食量较前减少约 1/3，就诊天津肿瘤医院诊断“贲门癌、腹腔淋巴结继发恶性肿瘤”行化疗，余系统回顾无特殊。入院诊断：1.贲门癌 2.腹腔淋巴结继发恶性肿瘤 3.恶性肿瘤
3、化学治疗后 4.低钠血症 5.低蛋白血症 6.恶性腹水。辅助检查：门诊查血常规+肝肾功能+血糖提示：“低钠血症、低蛋白血症” ，入院后经完善相关检查尿、粪常规+隐血检查提示：粪隐血弱阳性。诊疗计化：（1）按内科常规护理，二级护理，半流质。 （2） 完善相关辅助检查，必要时定期给予检测血常规、生化、CRP。 （3） 治疗上给予奥美拉唑抑酸、补液、能量支持等对症治疗。自发病以来，患者精神疲乏，饮食、睡眠欠佳，大便减少，小便正常，体重减轻约 8 公斤。2015-06-11 今日辛志平主治医师查房：患者诉放腹水后腹胀缓解，无恶心，仍有乏力症状，无反酸、嗳气，无呕吐、腹泻，无畏冷、发热等不适，食欲、睡眠
4、尚可，大小便尚可；查体：T 36.0 P 72 次/ 分 R 18 次/分 神志清楚，营养差，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率 72 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹膨隆，左腹壁可见腹腔引流管，腹壁可见四个腹腔镜创口，无渗血、渗液，腹壁软，无压痛及反跳痛；移动性浊音阳性，肠鸣音 4 次/分，未闻及气过水音。辛志平主治医师查房后示：1.患者诉放腹水后腹胀缓解，无恶心、乏力症状减轻，治疗上继续予奥美拉唑制酸、补液能量支持、补充蛋白等对症处理；余继续观察病情。林梅琼护士长：责任护士已将病情介绍完毕，下面由我来简单介绍一下贲门癌的分型？林梅琼护士
5、长：（1） 髓质型：最常见 （2） 蕈伞型 （3） 溃疡型 （4） 缩窄型：恶性程度最高。林梅琼护士长：针对该患者，从入院至住至今，主要存在哪些护理问题，以及护理上应采取哪些护理措施？3吴丽花护士：P1： 疼痛、腹胀 与肿瘤侵蚀组织有关。I1：护理措施 （1）提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。 （2）观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 （3）教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。 （4）疼痛剧烈时及时报告，如有镇痛泵者，应保持镇痛泵固定妥当通畅，并告知家属疼痛时的使用方法。（5）适当控质水份的摄入、检测电解质及时补充白蛋白，及遵医嘱给予放腹水，以减
6、轻腹胀症状。O1：护理目标 （1） 病人疼痛维持在最低限度。 （2）病人主诉疼痛、腹胀减轻。P2：营养失调 与因长期进食困难，营养摄入不足所致。（主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症.）I2：护理措施（1）在疾病早期提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 （2）根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲。 （3）对进食自理缺陷的病人，帮助或协助其进食。 （4）进食极度困难者，多采取静脉补充营养，如 50% 葡萄糖、维生素 C 、B6 、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。 （5）嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。 （6）监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。O2：获得足
7、够的热量，病人体重维持在一定基础水平。P3：焦虑、恐惧 与已患癌症，并对疾病本身恐惧有关。I3：（ 1）经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 （2）为病人提供一个安全、舒适的单独环境，让其表达自己的情绪。 （3）平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。 4（4）指导患者家属对患者的关心。O3： 1、病人能表达自己的焦虑情绪。 2、能积极配合治疗和护理。P4：有体液不足的危险 与呕吐、进食困难、出汗较多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。I4：护理措施进食困难、频繁呕吐的病人要注意维持水电解质平衡，每日的液体出入量常需达到 3000ml以上。有休克的病人应
8、迅速建立有效的静脉通路快速输入液体及电解质，必要时输血或输血浆以纠正血容量。严格记录 24 小时液体输入量，遵循补液原则。O4：病人无体液不足的发生，血容量维持在正常范围。P5：有皮肤完整性受损的危险 与消瘦、多种引流管道有关。I5：护理措施向病人家属解释容易产生皮肤受损的危险因素及压疮的好发部位；保持床铺平整、清洁、干燥；每按需为病人翻身，翻身时避免拖、拉、推等动作，翻身后对受压部位进行按摩，以促进血液循环，必要时可卧气垫床。O5：未发生皮肤破损与压疮。P6：潜在并发症 腹腔引流置管吻合口瘘 与局部感染、血液循环障碍、切口张力过大的可能有关。 。I6：护理措施O6：措施：保持腹腔引流通畅，注
9、意管道连接准确，固定牢靠，防止脱出 密切观察腹腔引流液的量及性质，准确记录并报告，必要时采取相应措施及处理。 掌握吻合口瘘的症状：高热、脉快、叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。 严密观察切口慎液情况及体温变化 向病人及家属交待和解释可能发生吻合口瘘，及出现吻合口瘘时的症状和体征 注意观察吻合口瘘的征象5林梅琼护士长：谁来谈一谈胃癌的病因和病理有哪些？郭志霞护士：【病因】胃癌的病因迄今尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：1胃的慢性疾病 慢性胃溃疡的恶变率为 5，内镜发现癌变发生于溃疡周围反复出现炎症、糜烂的区域。萎缩性胃炎病人胃粘膜常伴肠上皮化生，并可出现典型性增生，约 10最终并发胃癌。胃息
10、肉的恶变率为 10，特别是直径超过 2cm 者。这些易恶变的疾病和状态，与残胃癌等均被视为“癌前病变” 。2环境、饮食与遗传因素 胃癌的发生因地区和人种等的不同出现相对高发区，表明生活方式、饮食习惯等对其发生有较大影响。流行病学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟熏和腌制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有的含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤，使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现 A 型血者发生率高于其他血型，胃癌又常见于近亲中，说明遗传在胃癌发生中的作用。3胃幽门螺旋杆菌 大量
11、流行病学资料提示，HP 感染人群胃癌的发生率是 HP 阴性者的36 倍，实验室中也成功通过 HP 在大鼠胃中诱发胃癌。可能原因是 HP 感染产生的氨中和胃酸，利于细菌生长，并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时 HP 的代谢产物，包括一些酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的 DNA 而诱发基因突变。【病理生理】胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌。林梅琼护士长：谁来谈一谈贲门癌该病种的临床表现有哪些？陈丽君护士：临床表现:1 早期 常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括哽噎感
12、、胸骨后烧灼感、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢 ，并有停滞感或异物感。哽噎。停滞常通过饮水而缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2 中晚期 进行性吞咽困难。逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。癌肿侵犯喉返神经可发生声音嘶哑；侵犯主动脉、溃烂破裂时，可引起大量呕血；侵犯气管，可形成气管食管瘘；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛或背痛为晚期症状，最6后出现恶病质。中晚期 病人可有锁骨上淋巴结肿大，肝转移者可触及肝肿块，严重者有腹水症。林梅琼护士长：谁来讲一讲确诊该患者疾病的辅助检查有哪些及处理原则？陈美英护士：1实验室检查 血常规检查多数病人有缺铁性贫血；大便隐血试
13、验持续阳性；胃液分析在进展期胃癌病人表现为无酸或低胃酸分泌。2X 线钡餐检查 是诊断胃癌常规方法之一，确诊率达 8090%。早期胃癌表现为局限性表浅的充盈缺损，或边缘呈锯齿状不规则的龛影；也可表现为粘膜灶性积钡，胃小区模糊不清等征象。进展期胃癌因病理类型不同而表现不同，结节性胃癌表现为向腔内、较大而不规则的充盈缺损；溃疡性胃癌表现为胃壁内龛影，边缘不整齐，粘膜集中、中断、紊乱，局部蠕动波不能通过；浸润性胃癌可见胃壁僵直，蠕动消失，呈狭窄的“革袋状胃” 。3纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效和可靠的方法，可在内镜直视下观察病变部位，并进行活检确定诊断。早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜粗糙
14、不平呈颗粒状；进展期胃癌可表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，或不规则的较大溃疡，常见渗血及溃烂。超声胃镜能观察到粘膜以下各层次和周围临近脏器的图像，有助于术前对胃癌作出临床分期。【诊断要点】确诊主要依赖 X 线钡餐检查及胃镜和活组织检查，早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下现象者应作为诊断重点并及早或定期进行 X 线钡餐和胃镜检查协助确诊。140 岁以上，尤其是男性，既往无胃病史，近期出现消化系统相应症状者。2病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心、呕吐、突然呕血或黑粪，或进食后胸骨下有梗阻感者。3溃疡病人经内科治疗 2 月无效，疼痛规律突然改变，X 线检查显
15、示溃疡反而增大者。4晚期病人出现上腹部肿块，进行性贫血、消瘦等，或相应的转移症状。5X 线检查胃息肉2cm，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生，或胃切除术后 15 年以上者。【处理】早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键，手术治疗仍是首选方法，对中晚期病人可辅以化疗、放疗及免疫治疗等。7林梅琼护士长：谁来讲下该疾病的转移途径有哪些？颜萍萍护士：有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和盆腔种植等。直接蔓延是癌症向纵深浸润发展，穿破浆膜后侵犯临近组织和器官；淋巴转移是本病的主要转移途径，发生较早，胃粘膜下有丰富淋巴网，癌细胞可沿淋巴管转移至所属区域，甚至直接侵犯远处淋巴结；血行转移多发生于晚期，
16、最常见的是肝转移，其他如肺、脑、肾、骨、皮下组织等；盆腔种植是癌细胞穿透浆膜层，脱落种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，广泛散播可形成血性腹水。林梅琼护士长：针对贲门癌病人饮食上该如何护理或技巧？杨丹护士：贲门癌病人由于食欲不振，营养摄入不足，同时手术对机体的损伤，患者体质状况愈下，加强围手术期饮食管理有助于提高机体抵抗力，有助于提高疗效。合理的饮食应为高蛋白、高热量、高维生素、富含微量元素的流质或半流质饮食。（1）高蛋白膳食多吃富含蛋白质的食物，如瘦肉末、蛋类、豆类、奶及茵菇类（如蘑菇、木耳等）以补充各种必需氨基酸。（2）高热量膳食进食易消化吸收的脂肪、甜食（如蜂蜜、蝉王浆、蔗糖及植物油、黄油
17、、奶油等） 。（3）高维生素膳食多吃富含维生紊 A、C、E、K 、叶酸等的食物，如新鲜蔬菜水果、动物肝等。（4）富含微量元素的膳食富含微量元素的饮食，如香菇、海带、紫菜、蛋黄、南瓜、大白菜等及动物的内脏、人参、枸杞、山药、灵芝等。林梅琼护士长：谁来讲下该疾病的出院指导？刘冬姐护士：1.不要暴饮暴食。暴饮暴食往往会造成胃的不适，而胃的不适优惠影响到贲门的正常肌能。2.饮食要定时、定量、少食多餐，要摄入足够的热量和营养。 3.多吃富含维生素 A、维生素 C 的饮食，多吃新鲜的黄绿色蔬菜和水果，蔬菜和水果要兼顾，不能相互取代，品种要多样化，每天最好有五种以上。 4. 当出现哽噎感时，不要强行吞咽，否
18、则会刺激局部组织出血和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食，如藕粉、蒸蛋、8麦片粥、大米粥、烂糊面等，逐渐由稀变稠，术后一个月左右可过渡到软食乃至正常饮食。注意少食多餐，根据需要每天可进餐 58 顿，进食时要细嚼慢咽。不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃。 5.避免进冷流食，放较长时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为贲门狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道和贲门痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。多以进食以温食为好。 6.不能吃辛、辣、臭、腥的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道和贲门痉挛，使其产生不适。林梅琼护士长：今天查房的内容大家一起学习、复习了贲门癌。从贲门癌的病因、临床表现、相关辅助检查、护理措施和心理护理等都谈到了各自的见解。通过查房使大家对贲门癌有了进一步的认识，并得到不同程度的提高。那么为了防止并发症的发生，希望责任护士及各班上岗护士根据病人的病情，切实落实好所制定的护理计划，并根据病情变化作相应调整，以促进病人的早日康复。今天的护理业务查房就到此结束，谢谢大家！9
