1、1 / 10郑建安监号：（ ）郑 州 市 建 设 工 程 安 全 监 督备 案 申 请 表工程名称： 工程地址： 建设单位（盖章）： 监理单位（盖章）： 施工单位（盖章）： 郑州市城乡建设委员会监制2 / 10二 年 月 日填 表 说 明一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：1工程项目建设工程规划许可证 ；2工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；3工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；4建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；5施工准备情况及相关
2、施工安全措施、计划；6施工现场生产安全事故应急救援预案；7其他有关资料。 三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时请提交原件及复印件（企业加章） ，原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。四、本表一式 4 份，安全监督机构 1 份，建设、施工、监理各 1 份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编3 / 10号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。4 / 10一、基本情况工程名称工程地址结构形式 层数（建筑高度）建筑面积（规模） 造价地下层数（基坑深度） 计划开竣工时间工程建设各方责任主体基本信息房地产开发企业资质等级、证书编号建设单位（全称） 联系电话资质等
3、级、证书编号勘察单位（全称） 联系电话资质等级、证书编号设计单位（全称） 联系电话资质等级、证书编号监理单位（全称）联系电话资质等级、证书编号安 全 生 产 许 可 证 号施工单位（全称）联 系 电 话资质等级、证书编号资质等级、证书编号专业或劳务分包施工单位 （土方、基础等）资质等级、证书编号5 / 10工程建设各方责任主体有关管理人员基本信息工程建设责任主体主要管理人员 姓名 职务 技术职称安全生产考核合格证书编号执业资格证书编号联系电话（手机）法定代表人项目负责人建设单 位项目安全负责人法定代表人勘察单位 项目现场代表法定代表人项目设计负责人设计单位项目现场代表法定代表人企业技术负责人企
4、业安全负责人项目经理项目技术负责人施工总承包单位项目安全负责人法定代表人企业技术负责人企业安全负责人项目总监监理单位项目安全监理人员法定代表人项目负责人专业分包单位 项目安全负责人法定代表人项目负责人劳务分包单位 项目安全负责人6 / 10注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。7 / 10二、危险性较大的分部分项工程清单危险性较大的分部分项工程清单 安全管理措施编制情况 预计实施时间 如涉及请在括号内打一、基坑支护、降水工程开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境
5、复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 （ ）二、土方开挖工程开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （ ）三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 （ ）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10KN/m2及以上；集中线荷载 15KN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 （ ）四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程。 （
6、）（二）采用起重机械进行安装的工程。 （ ）（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。 （ ）五、脚手架工程（一）搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程。 （ ）（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ）（三）悬挑式脚手架工程。 （ ）（四）吊篮脚手架工程。 （ ）（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。 （ ）（六）新型及异型脚手架工程。 （ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。 （ ）（二）采用爆破拆除的工程。 （ ）七、其他（一）建筑幕墙安装工程。 （ ）（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。 （ ）（三）人工挖扩孔桩工程。 （ ）（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。
7、（ ）（五）预应力工程。 （ ）（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ）（七）其他工程 （ ）（ ）8 / 10（ ）超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 安全管理措施编制情况 预计实施时间 如涉及请在括号内打一、深基坑工程（一）开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 （ ）（二）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（ ）二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。 （ ）（二）混凝土模
8、板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上，施工总荷载 15KN/m2及以上；集中线荷载 20KN/m 及以上。（ ）（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。 （ ）三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN 及以上的起重吊装工程。 （ ）（二）起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程；高度200m 及以上内爬起重设备的拆除工程。 （ ）四、脚手架工程（一）搭设高度 50m 及以上落地式钢管脚手架工程。 （ ）（二）提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 （ ）（三
9、）架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程。 （ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。 （ ）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑安全的拆除工程。 （ ）（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 （ ）六、其他（一）施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 （ ）（二）跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。 （ ）（三）开挖深度超过 16m 的人工挖
10、孔桩工程。 （ ）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。 （ ）9 / 10（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 （ ）（六）其他工程 （ ）（ ）在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我单位承诺将督促施工单位（监理单位）按照有关规定要求编制（审核）专项施工方案，按规定需要论证的组织专家论证，建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的施工方案组织实施。建设单位项目责任人（签字）建设单位（盖章）三、安全文明施工措施费用支付计划合同约定费用总额支付时间计划及比例： 全部支付完成时间：四、安全文明施工标准化创建目标类 别 达标目标 责任人安全文明工地创建 省级 市级安全标准化考评 优良 合格10 / 10建设单位意 见（我单位承诺所报送的工程安全监督备案申请材料真实有效。 ）负责人签字 ：（单位盖章）年 月 日监理单位意 见 负责人签字 ：（单位盖章）年 月 日施工单位意 见负责人签字 ：（单位盖章）年 月 日当地住建部门安全监管机构审查意见 负责人签字 ：（单位盖章）年 月 日
