1、贵州省建设工程项目安全文明施工阶段评价表（ 基础 施工阶段）项目编号：黔（ ）建安【 】第 号工程名称： 施工单位： 监理单位： 建设单位： 贵州省建设厅监制填 表 说 明1、在建设工程施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自评填写后，报监理、建设单位复查评价，并将评价情况报建设工程安全监督管理机构核查评价备案。2、各分项检查评价表均采用 JGJ5999 标准，并作为附件备查。检查评分遇见缺项时，汇总表总得分按 JGJ5999 评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。3、综合评定分：70 分（含 70 分）以上为合格，80 分（含 80 分）以上为优良。4、
2、监理单位在做出评价结论时，除评分等级外，还应对阶段工程项目安全生产状况进行概况性评述，指出主要问题，提出改进意见。5、如有建筑安全中介服务机构，可在建设单位栏中填写有关内容。6、此表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、建筑工程安全监督机构各一份。工程名称 工程地址建设单位 负责人 电话监理单位 负责人 电话施工单位 负责人 电话分包单位 负责人 电话项目负责人 项目负责人证书及 安全考核证书号 电话专职安全员 安全考核证书号 电话项目总监 电话 工程造价 面积结构 层数 形象进度开工时间 计划竣工时间安全评价内容序号 评价内容 标准 扣分标准施工单位自评分监理单位评 分1 安全管理 10
3、分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法2 文明施工 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法3 脚手架 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法4 基坑支护与 模板工程 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法5 “三宝” 、 “四口”防护 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法6 施工用电 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法7 物料提升机与外 用电梯 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法8 塔吊 10 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法9 起重吊装 5 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法10 施
4、工机具 5 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法合计 100 分 执行 JGJ5999 扣分标准及评分方法施工单位自我评价意 见专职安全员（签字）：项目负责人（签字）：施工单位安全部门负责人（签字）： 施工单位（盖章）年 月 日监理单位评价意见安全监理工程师（签字）： 监理单位（盖章） 项目监理负责人（签字）： 年 月 日 建设单位评价意见项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日安全监督机构评定分数安全监督机构核查备案意见监督人员（签字）： （盖 章）科（组）负责人（签字）： 年 月 日建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表 企业名称： 资质等级： 年 月 日项 目
5、名 称 及 分 值单位工程（施工现场）名称建筑面积（m 2）结构类型总计得分（满分分值100 分）安全管理（满分分值为 10 分）文明施工（满分分值为 20 分）脚手架（满分分值为10 分）基坑支护与模板工程（满分分值 10分）“三宝”“四口”防护（满分分值 10分）施工用电（满分分值为 10 分）物料提升机与外用电梯(满分分值为 10分)塔吊（满分分值为10 分）起重吊装（满分分值为 5 分）施工机具（满分分值为 5 分）评语：各项安全检查均符合 JGJ59-2011 的要求，本次检查评定，按规定统计得分评定为（不合格、合格、优良）施工单位（章） 项目经理 受检项目 专职安全员建 筑 施 工
6、 安 全 检 查 评 分 汇 总 表企业名称： 资质等级： 年 月 日项 目 名 称 及 分 值单位工程（施工现场）名称建筑面积（m 2）结构类型总计得分（满分分值100 分）安全管理（满分分值为 10 分）文明施工（满分分值为 20 分）脚手架（满分分值为10 分）基坑支护与模板工程（满分分值 10分）“三宝”“四口”防护（满分分值 10分）施工用电（满分分值为 10 分）物料提升机与外用电梯(满分分值为 10分)塔吊（满分分值为10 分）起重吊装（满分分值为 5 分）施工机具（满分分值为 5 分）评语：依据 JGJ59-2011 的检查标准，该工程在本次检查评定中，安全文明施工达到合格标准
7、，评定为（合格、优良）监理单位（章） 项目总监 受检项目 安全监理员建 筑 施 工 安 全 检 查 评 分 汇 总 表单位名称：XXX 监督站 年 月 日项 目 名 称 及 分 值单位工程（施工现场）名称建筑面积（m 2）结构类型总计得分（满分分值100 分）安全管理（满分分值为 10 分）文明施工（满分分值为 20 分）脚手架（满分分值为10 分）基坑支护与模板工程（满分分值 10分）“三宝”“四口”防护（满分分值 10分）施工用电（满分分值为 10 分）物料提升机与外用电梯(满分分值为 10分)塔吊（满分分值为10 分）起重吊装（满分分值为 5 分）施工机具（满分分值为 5 分）评语：监督
8、单位（章） 负责人 监督员文 明 施 工 检 查 评 分 表AQ2.3.1.3JGJ 59-99 表 3.0.3序号 检查项目 扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数在市区主要路段的工地周围未设置高于 2.5m 的围档，扣 10 分一般路段的工地周围未设置高于 1.8m 围档，扣 10 分围档材料不坚固、不稳定、不整洁、不美观，扣 57 分1现场围档 围档没有沿工地四周连续设置的，扣 35 分 10施工现场进出口无大门的，扣 3 分无门卫和无门卫制度的，扣 3 分进入施工现场不佩戴工作卡的，扣 3 分2封闭管理 门头未设置企业标志的，扣 3 分 10工地地面未做硬化处理的，扣 5 分道路不畅通
9、的，扣 5 分无排水设施、排水不畅通的，扣 4 分无 防 止 泥 浆 、 污 水 、 废 水 外 流 或 堵 塞 下 水 道 和 排 水 河 道 措 施 的 ， 扣 3 分工地有积水的，扣 2 分工地未设置吸烟处，随意吸烟的，扣 2 分3 施工现场温暖季节无绿化布置的，扣 4 分10建筑材料、构件、料具不按总平面布局堆放的，扣 4 分料堆未挂名称、品种、规格等标牌的，扣 2 分堆放不整齐的，扣 3 分未做到工完场的清的，扣 3 分建筑垃圾堆放不整齐、未标出名称、品种的，扣 3 分4 材料堆放易燃易爆物品未分类存放的，扣 4 分10在建工程兼作住宿的，扣 8 分施工作业区与办公、生活区不能明显划
10、分的，扣 6 分宿舍无保暖和防煤气中毒措施的，扣 5 分宿舍无消毒和防蚊虫叮咬措施的，扣 3 分无床铺、生活用品放置不整齐的，扣 2 分5 现场住宿宿舍周围环境不卫生、不安全的，扣 3 分10无消防措施，制度或无灭火器材的，扣 10 分灭火器材配置不合理的，扣 5 分无消防水源（高层建筑）或不能满足消防要求的，扣 8 分6现场防火 无动火审批手续和动火监护的，扣 5 分 10保证项目小计 60生活区未给工人设置学习和娱乐场所的，扣 4 分未建立治安保卫制度的、责任未分解到人的，扣 35 分7 治安综合治理治安防范措施不利，常发生失盗事件的，扣 35 分8大门口处挂的五牌一图，内容不全，缺一项，
11、扣 2 分标牌不规范，不整齐的，扣 3 分无安全标语，扣 5 分8施工现场标牌 无宣传栏、读报栏、黑板报等，扣 5 分 8厕所不符合卫生要求，扣 4 分无厕所，随地大小便，扣 8 分食堂不符合卫生要求，扣 8 分无卫生责任制，扣 5 分不能保证供应卫生饮水的，扣 10 分无淋浴室或淋浴室不符合要求，扣 5 分9 生活设施生活垃圾未及时清理，未装容器，无专人管理的，扣 35 分8无保健医药箱的，扣 5 分无急救措施和急救器材的，扣 8 分无经培训的急救人员，扣 4 分10保健急救 未开展卫生防病宣传教育的，扣 4 分 8无防粉尘、防噪音措施，扣 5 分夜间未经许可施工的，扣 8 分现场焚烧有毒、
12、有害物质的，扣 5 分11社区服务 未建立施工不扰民措施的，扣 5 分 8一般项目小计 40检查项目合计 100检查人员：年 月 日安 全 管 理 检 查 评 分 表AQ2.3.1.2JGJ 59-99 表 3.0.2序号 检查项目 扣 分 标 准 应得分数 扣减分数 实得分数未建立安全责任制的，扣 10 分各级各部门未执行责任制的，扣 46 分经济承包中无安全生产指标的，扣 10 分未制定各工种安全技术操作规程的，扣 10 分未按规定配备专（兼）职安全员的，扣 10 分1 安全生产 责任制管理人员责任制考核不合格的，扣 5 分10未制定安全管理目标， （伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）
13、的，扣 10 分未进行安全责任目标分解的，扣 10 分无责任目标考核规定的，扣 8 分2 目标管理考核办法未落实或落实不好的，扣 5 分10施工组织设计中无安全措施，扣 10 分施工组织设计未经审批，扣 10 分专 业 性 较 强 的 项 目 ， 未 单 独 编 制 专 项 安 全 施 工 组 织 设 计 ， 扣8 分安全措施无不全面，扣 24 分安全措施无针对性，扣 68 分3 施工组织 设计安全措施未落实，扣 8 分10无书面安全技术交底，扣 10 分交底针对性不强，扣 46 分交底不全面，扣 4 分4分部（分项）工程安全技术交底 交底未履行签字手续，扣 24 分10无定期安全检查制度，扣
14、 5 分安全检查无记录，扣 5 分检查 出 事 故 隐 患 整 改 做 到 定 人 、 定 时 间 、 定 措 施 ， 扣 26 分5 安全检查对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成，扣 5分10无安全教育制度，扣 10 分新入厂工人未进行三级安全教育，扣 10 分无具体安全教育内容，扣 68 分变换工种时未进行安全教育，扣 10 分每有一个不懂本工种安全技术操作规程，扣 2 分施工管理人员未按规定进行年度培训，扣 2 分6 安全教育专 职 安 全 员 未 按 规 定 进 行 年 度 培 训 考 核 或 考 核 不 合 格 的 ， 扣5 分10保证项目小 计 60未建立班前安全活动制度，扣
15、 10 分7 班前安全活动 班前安全活动无记录，扣 2 分 10一人未经培训从事特种作业，扣 4 分8 特种作业持证上岗 一人未持操作证上岗，扣 2 分 10工伤事故未按规定报告，扣 35 分工伤事故未按事故调查分析规定处理，扣 10 分9 工伤事故 处理未建立工伤事故档案，扣 4 分10无现场安全标志布置总平面图，扣 5 分10 安全标志现场未按安全标志总平面图设置安全标志的，扣 5 分 10小计 40核查项目合计 100检查人员：年 月 日注：阶段检查评分时，专业监理工程师应参加检查，并签署意见。基 坑 支 护 安 全 检 查 评 分 表AQ2.3.1.10JGJ 59-99 表 3.0.
16、5序号 检查项目 扣 分 标 准应得分数扣减分数实得分数基础施工无支护方案的，扣 20 分施工方案针对性差不能指导施工的，扣 1215 分基坑深度超过 5m 无专项支护设计的，扣 20 分1 施工方案支护设计及方案未经上级审批的，扣 15 分20深度超过 2m 的基坑施工无临边防护措施的，扣 10 分2 临边防护临边及其他防护不符合要求的，扣 5 分10坑槽开挖设置安全边坡不符合安全要求的，扣 10 分特殊支护的作法不符合设计方案的，扣 58 分3 坊壁支护支护设施已产生局部变形又未采取措施调整的，扣 6 分10基坑施工未设置有效排水措施的，扣 10 分4 排水荷载 深基础施工采用坑外降水，无
17、防止临近建筑危险沉降措施的，扣 10分10积土、料具堆放距槽边距离小于设计规定的，扣 10 分5保证项目坑边荷载 机械设备施工与槽边距离不符合要求，又无措施的，扣 10 分 10小计 60人员上下无专用通道的，扣 10 分6 上下通道设置的通道不符合要求的，扣 6 分10施工机械进场未经验收的，扣 5 分挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内的，扣 6 分挖土机作业位置不牢、不安全的，扣 10 分司机无证作业的，扣 10 分7 土方开挖未按规定程序挖土或超挖的，扣 10 分10未按规定进行基坑支护变形监测的，扣 10 分8基坑支护变形监测 未按规定对毗邻建筑物和重要管线和道路进行沉降观测的，扣 10 分10基坑内作业人员无安全立足点的，扣 10 分垂直作业上下无隔离防护措施的，扣 10 分9 作业环境光线不足未设置足够照明的，扣 5 分10一般项目小计 40检查项目合计 100
