1、人工气道的建立与管理,重症医学科 马芳丽,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种技术。,内容提要,（一）人工气道的分类（二）人工气道的辅助建立（三）气管插管位置的判断（四）人工气道的固定（五）气囊的管理（六）人工气道分泌物吸引（七）人工气道的湿化,（一）人工气道的分类,咽部气道 分为口咽通气道和鼻咽通气道 为中空圆管，弯度和口咽鼻咽弧度相近 主要是保持口鼻咽部气道通畅，很少与呼吸机相连,（一）人工气道的分类,口咽通气道 主要用于昏迷或神智不清的患者,（一）人工气道的分类,口咽通气道 目的： 防护舌后坠和咽喉部肌肉松弛引
2、起的气道阻塞 用作牙垫，以避免牙关紧闭而压迫气管导管 有利于口咽部分泌物的吸出,（一）人工气道的分类,鼻咽通气道 主要用于保持鼻咽部气道通畅，刺激较小,方法：口咽通气道凹面向上放置1/2-2/3,翻转180，下压，外拉。长度的选择：嘴角到耳后下颌角连线的长度较为安全的选择方法：宁长勿短，宁大勿小,（一）人工气道的分类,口鼻面罩 将口鼻完全遮住，借助于多功能头带固定,主要用于无创正压通气,（一）人工气道的分类,鼻罩 比口鼻罩小，只能遮住鼻部,优点：便于讲话，咳嗽，排痰，口护 缺点：对患者配合程度要求高,（一）人工气道的分类,气管插管 将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术 目的 保持气道通畅，
3、为机体提供供氧，防止误吸，有效吸引气道内分泌物,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管 优点： 病人易耐受， 便于固定 可放置较长的时间 口腔护理方便,（一）人工气道的分类,经鼻腔气管插管 缺点： 管腔小，不易吸痰气道阻力大 不易插入，不适合急诊 易造成鼻出血，鼻骨骨折 易发生鼻窦炎中耳炎等并发症,经口腔气管插管 优点： 插管容易，适合现场急救 管腔相对较大，吸痰容易，气道阻力小,（一）人工气道的分类,（一）人工气道的分类,经口腔气管插管 缺点： 下颌及头颈部活动易造成移位脱出 病人不耐受 口护不方便 插管时易损伤牙齿，咽喉部,（一）人工气道的分类,气管切开 气管切开指切开颈段气管，放入气管套管
4、 目的：解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留,（一）人工气道的分类,气管切开 优点：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。 缺点：需要手术完成，创伤较大，有一定的风险 ，并发症，切口瘢痕修复。,（一）人工气道的分类,喉罩,（一）人工气道的分类,喉罩 用于常规气管插管困难或紧急心肺复苏时的人工气道建立 优点：操作简单，通气功能可靠 缺点：密封效果不好（误吸胃胀气），口腔分泌物不易处理，正压通气压力不能过高。,(二）人工气道的建立,插管前准备 患者准备 解释插管目的，签署知情同意书 评估插管难易程度 插管前禁食禁水半小时以上 留置胃管，停止鼻饲，
5、必要时抽空胃内容物 取下义齿，清除口腔分泌物 提高给养浓度，增大机体氧储备,2.气管插管,用物准备气管导管及导管内芯 成年男性： 7.5-9.5mm 女性： 7-9mm （同时准备大一号和小一号的导管备）,2.气管插管,牙垫胶带寸带喉镜,简易呼吸气囊及复苏面罩,2.气管插管,负压压吸引器，吸痰管2根以上,2.气管插管,呼吸机 连接管路，完成自检，设置合适模式和参数待用,2.气管插管,麻醉镇静药品及其他 注射器 气囊测压表 听诊器等,2.气管插管,协助插管 准备负压吸引，便于插管时吸出口咽及气道分泌物，充分暴露声门。 喉镜下不易看到声门时，协助按压甲状软骨暴露声门,2.气管插管,导管插入后及时拔
6、除导管内芯,给气囊充气,2.气管插管,判断导管位置，连接呼吸机,2.气管插管,2.气管插管,插管过程的监测与处理 血氧饱和度 血压下降：常见于开始机械通气后或者应用镇静肌松剂后，可适当补液或用升压药 心率失常,3.气管切开,危重症患者往往是接受气管插管一段时间后改为气管切开，很少直接接受气管切开术。,3.气管切开,人员准备 停止鼻饲至少半小时 充分清除口腔及气囊上滞留物 适当提高气囊压力防止手术过程中反流误吸 病人去枕平卧，双肩下垫小枕,3.气管切开,用物准备 手术物品：气管切开包，无菌手术衣，无菌手套，消毒物品，纱布，无影灯等。,3.气管切开,气管切开套管及其固定物 成年男性：7.5-9.5
7、mm 女性：7-9mm 其他用物：麻醉镇静抢救药品注射器 听诊器等。,3.气管切开,两名手术者穿手术衣后站于患者两侧，助手站于患者头侧以便固定患者头部及切开后拔除气管插管。,3.气管切开,注意固定患者头部以保证颈部稳定，同时防止气管插管的脱出。监测患者生命体征，适当调节同期参数维持氧合当分离气切开头到气管软骨环时，解除气管套管固定，气囊完全放气，并缓缓退出气管插管4-5cm,3.气管切开,待确认气管切开套管放入气道后，拔除气管插管及时观察气切伤口渗血情况，出血量多时及时处理观察气管切开伤口有无皮下气肿感染等并发症。,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断 观察气管导管内有白色冷凝气 自导管内
8、可以吸出痰液 患者SpO2升高 听诊双肺可闻及呼吸音 呼气末CO2 分压大于5mmhg,首先：明确导管是否在气道内,（三）气管插管位置的判断,插管后即刻判断 双肺膨胀和呼吸音是否一致 难以判断的情况：胸腔积液，肺不张等 必要时可借助纤维支气管镜，影像学检 查判断,其次：确定导管是否在主气道,（三）气管插管位置的判断,确定导管位置 隆突上方2-3cm最合适 借助影像学检查和纤维支气管镜,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的判断 检查和记录导管插入深度或外露长度 及时查看导管位置，特别是在头颈部位置改变后（5-7cm）,（三）气管插管位置的判断,插管后位置的判断 一般成人导管插入深度为（22 2
9、）cm 为减少无效腔量，可适当剪掉外露的插管，保持外露长度5-7cm为宜,（四）人工气道的固定,胶布固定法,将牙垫紧贴气管导管置入口腔取长度为30 厘米、宽为1厘米胶布，交叉固定于双侧颊部用寸带再次固定，松紧以容纳一个手指为宜，并用纱布将双侧口角与寸带隔开,（四）人工气道的固定,支架固定法,（四）人工气道的固定,（五）气囊的管理,气囊的种类气囊的作用气囊的充气方法和压力检测气囊上滞留物的清除,1.气囊的种类,低容量高压力气囊：气囊的容积和顺应性均较小，充气后压力可迅速升高，呈椭圆形,高容量低压力气囊：容积和顺应性叫大，充气后压力上升缓慢，呈圆柱状,1.气囊的种类,2.气囊的作用,保持声门以下的
10、气道封闭，保证正压通气的有效完成防止误吸,3.气囊的充气方法和压力检测,最小闭合技术：气囊压力刚好封闭气道，使正压通气可以顺利完成而不发生漏气 方法：将听诊器放于患者喉部，边向气囊内缓慢充气边听漏气声，直至听不到漏气声为止，然后抽出0.5ml气体，又可闻及漏气声，再向气囊内注气0.5ml气体，漏气声消失,3.气囊的充气方法和压力检测,最小漏气技术：套囊充气后吸气时有少量气体漏出 方法：将听诊器放于胸骨前，同时给套囊充气直到无气体漏出为止 ，然后抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时听到漏气声止,再向气囊内注气0.1ml,3.气囊的充气方法和压力检测,测压表充气技术：专用的气囊测压表，将气囊的压力
11、维持在25-30cmH20 气囊压力小于20cmH20-误吸VAP 大于30cmH20-气道粘膜损伤气管食管漏,4.气囊上滞留物清除,声门下滞留物吸引导管清除 优势：可以使VAP发生时间延迟，降低 VAP发生率 目前多项VAP预防指南已推荐机械通气时间大于72小时的患者使用SSD预防VAP,4.气囊上滞留物清除,声门下滞留物吸引导管清除 缺点： 容易造成气管粘膜损伤，特别是持续 SSD 导管较细，容易发生堵塞 带SSD的气管导管比普通导管细，使用时气道阻力增加 造价相对昂贵,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 原理：正压通气患者，松开气囊后，呼出气流除了从气管导管呼出外，还可从导管周围呼出，
12、此时，积聚在气囊上方的分泌物可以被呼出气流带出至口腔内。,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 操作前至少30分钟停止鼻饲 协助患者取平卧位或头低脚高位 充分清除气管内及口鼻腔分泌物,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 两人配合，一人简易呼吸气囊与气管导管相连，于病人吸气末呼气初用力挤压球囊（2-3倍患者VT）;另一人松气囊，待患者呼气末充气,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 操作步骤： 再次清除口腔内分泌物，反复操作2-3次，直至气囊上分泌物清除完 将患者恢复至半卧位，测量并维持气囊压25-30cmH20,4.气囊上滞留物清除,气囊冲击法清除 注意： 在患者吸气
13、末呼气初挤压呼吸球囊，产生大量高流速大通气量送气 气囊在大通气量送气同时放气，在送气末重新充气 肺大泡，ARDS，气胸，高PEEP禁止使用,（六）人工气道分泌物吸引,1吸痰指征及吸痰前评估2用物准备3吸痰步骤4吸痰中的注意事项5并发症,1.吸痰指征及吸痰前评估,气道内见到痰液涌出患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫机械通气监测：容量控制下气道压力峰压平台压升高；压控下潮气量降低；流速时间波形锯齿状改变,1.吸痰指征及吸痰前评估,肺部听证：大气道痰鸣音SpO2突然降低或者呼吸频率加快心率加快动脉血气恶化,2.用物准备,可调式负压吸引器无菌生理盐水或者蒸馏水带一次性无菌手套的吸痰管或者密闭式吸痰管听诊器,
14、2.用物准备,吸痰时压力的选择 成人：-100-120mmHg 儿童：-80-100mmHg 婴儿：-60-80mmHg 动物实验研究表明：-200mmHg压力持续或者间断10s可造成气道粘膜损伤。,2.用物准备,吸痰管选择 结构：末端有多个开口，后部有负压控制口 型号：不超过人工气道内径的1/2 吸痰管型号=人工气道的型号2-2 1号约为0.3mm,2.用物准备,吸痰管选择 类型：密闭式和开放式吸痰管 理论上：密闭式可以减少VAP发生率 根据临床情况，灵活选择,2.用物准备,吸痰管选择 呼吸机支持水平较高：peep10cmH20，Fi020.6，断开呼吸机容易发生血流动力学不稳定。 高呼吸频
15、率 呼吸道传染疾病，结核，SARS 特殊气体吸入,3.吸痰步骤,评估吸痰指征解释说明预充氧：2-3min吸痰再次充氧,评估：吸痰液是否充分，有无并发症发生；痰液性状,4.吸痰中的注意事项,生命体征的监测,评估咳嗽能力严格无菌操作：待气管如血管气道内滴药：除痰液过于黏稠，可以在吸痰前给予5-10ml湿化液以帮助痰液吸出外，目前不主张吸痰前给予气道滴入 损伤气道粘液纤毛，阻碍分泌物排出,5.并发症,缺氧气道粘膜损伤：压力过大，时间过长影响血流动力学：血压上升，心率增快，多见于情绪紧张或缺氧；也可出现心率减慢，多由于吸痰管插入刺激迷走神经所致支气管痉挛：吸痰管刺激气管粘膜所致其他：心跳呼吸骤停，心率
16、失常，肺不张，感染，颅内压升高。,（七）人工气道的湿化,1呼吸道正常的生理功能2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响3最适的的温度以湿度4常用湿化装置和湿化方法5湿化效果评价6脱机未拔管患者的气道湿化,1呼吸道正常的生理功能,黏液-纤毛系统加温，加湿功能对水分和热量的保持过滤作用,温度37湿度100 含水量44mg/L,2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响,人工气道破坏了上呼吸道的生理功能,2人工气道的建立及干燥气体吸入对人体的影响,气道内分泌物排出缓慢，增加VAP发生率大量分泌物堵塞气道，造成肺不张，机体缺氧,3最适的的温度以湿度,目前对吸入气体的温度和湿度方面存在较大争议普遍观点
17、：温度32-350C，湿度：33mg/L美国国家标准研究所规定：对建立人工气道患者，湿化器的输出功率至少达到30mg/L,这是最低要求。,3最适的的温度以湿度,理想气道湿化效果： 温度：370C 湿度：100人工气道的湿化效率越接近正常上呼吸道的湿效果，湿化效果越好。,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器 被动加热湿化器（人工鼻） 非加热湿化器 (鼓泡式) 雾化加湿器,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器 原理：将无菌蒸馏水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合，达到对吸入气体加温加湿的目的。,4常用湿化装置和湿化方法,主动加热湿化器及时处理管路中的冷凝水,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻
18、人工鼻由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱构成。,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻 原理：将呼出气体中的水分和热量吸收，以对吸入气体进行加热湿化，减少呼吸道水分的丢失，故又称湿热交换器。,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻的特点 有具备降低VAP的潜能 湿化效率：不适用于气道分泌物粘稠和 对通气需求大的患者 无效腔：10-90ml（小儿，ARDS）,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻的特点 气道阻力：不利于撤机 其他：不能与主动时热交换器同时使用； 气道吸入药物雾化时应取下,4常用湿化装置和湿化方法,人工鼻适用范围 急诊 麻醉 转运 ICU短期通气 带过滤功能：结核，SRAS,5湿化效果评价,痰液性
19、状 I度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头处无痰液残留 度：较I度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，容易被水冲干净 度：明细粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液切不易被冲干净,5湿化效果评价,呼吸机管路内 湿度 1=干燥 2=仅能看到湿气 3=能看到湿气和少许水 4=湿气和较多的水 5=湿气及大量的水滴 6=积水,5湿化效果评价,6脱机未拔管患者的气道湿化,湿化液的选择 无菌注射用水 生理盐水 0.45盐水 NaHCO3溶液,6脱机未拔管患者的气道湿化,无菌蒸馏水 低渗液体 湿化吸入，可以为气道粘膜补充水分 用于呼吸道分泌物粘稠，呼吸道失水过度，高热，脱
20、水的病人 对呼吸道刺激较大，若用量过大，会造成气道粘膜水肿,不建议常规使用,6脱机未拔管患者的气道湿化,生理盐水 等渗液体 不能稀释痰液，失水后浓缩，盐分沉积于气道，导致支气管肺水肿，加重呼吸困难 进入气道会引起病人咳嗽，导致大量气体进入肺，可是痰液移向肺深部，会造成支气管阻塞和感染,6脱机未拔管患者的气道湿化,0.45盐水 气道湿化效果优于生理盐水 浓缩后浓度接近生理盐水,建议使用,6脱机未拔管患者的气道湿化,NaHCO3溶液 效果优于生理盐水 可使气道呈碱性环境，使痰痂软化，黏液变稀薄 用于肺部真菌感染效果较好,6脱机未拔管患者的气道湿化,气管内间断滴注湿化液,用一次性注射器抽取湿化液3-5ml，每隔30-60min沿气道壁注入,6脱机未拔管患者的气道湿化,湿化液气道持续泵入,50ml注射器抽取湿化液后连接延长管，直接插入气道5-8cm，并用胶布固定于外周，12ml/h起，根据湿效果逐渐减量,6脱机未拔管患者的气道湿化,建议 主动加温湿滑器,6脱机未拔管患者的气道湿化,文丘里面罩+主动加温湿化器,谢谢！,
