1、危重病人的,营 养 支 持,潮州医院重症监护室,静脉营养(肠外营养)支持,.总热卡，非蛋白质热卡, 热氮比. “全合一”或型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注,院内肠外营养支持的适应征,强适应征： 1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN） 6.严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）,院内肠外营养支持的适应征,中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病
2、5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始） 7.入院后7-10内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻,不宜给予肠外营养支持的情况：,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。,肠外营养的并发症肝脏胆道,肝脏酶谱升高- 4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高 2.热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积 胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸
3、治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成,肠外营养的并发症代谢方面,脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用 1.糖尿病昏迷 2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死 4.急性重症肝炎 5.任何类型的休克,肠外营养的常规监测,每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始24/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，12次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮
4、平衡，12次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/12周,“All in One”的内容,三大营养三小营养胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂,三大营养：,.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白质热卡 3.脂肪乳剂,三小营养：,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,胰岛素： 控制血糖 促进糖原、脂肪、蛋白质合成；肝素： 预防静脉导管血栓形成 加速血浆中乳糜微粒的清除H2受体拮抗剂：预防应激性溃疡,葡萄糖的供给,1
5、.糖异生意味着蛋白质的消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时的外源补充（糖节氮）糖储备极少葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）（120g40g160g）糖供应充足时，糖转变为脂肪； 糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。,1）占总热量的50%70% 2）脑、红细胞、肾髓质只能利用糖(100g/天）,1）肝糖原85克 2）肌糖原350克,糖异生,及时外源补充,氨基酸糖异生意味着蛋白质的消耗,糖是最主要的能源, 储备却很少,血糖的来源 和 去路,肠内摄入肠外输入,肝糖原分解（肝糖原总量85克）,糖异生（乳酸、甘油、 氨基酸）,外源性,内源性,血糖,CO2+H2O+能量,合成肝糖原、肌糖原85克 血浆清
6、除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平 说明存在胰岛素抵抗 3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖,葡萄糖氧化障碍 贮存障碍。 提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时） 脂肪肝,胰岛素抵抗时，,外源性胰岛素的补充,1.不一定要补充外源性胰岛素 .补充外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗,临床资料显示,血糖正常(6mmol/L) 葡萄糖氧化利用正常（免疫功能、WBC吞噬能力感染率）一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格 控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级)
7、,推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）,提供脂肪的目的,提供较高的非蛋白热量补充必需脂肪酸及携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。 （亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 3 6,推荐量：1.01.5g/kg(NPC的4050%） 脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加。 脂肪乳剂单瓶输注时间应12小时。 含脂肪的全营养混合液2024小时持续缓慢滴注监测： 血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平 注意：高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与
8、葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。,脂肪的提供,脂肪乳注射液（英脱利匹特）,用法：本品可单独输注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的“全合一”营养混合液。在无菌操作条件下，下列药品可加入本品内：维他利匹特、水乐维他- 即脂溶水溶维生素,脂肪乳注射液（英脱利匹特）,禁忌和慎用：1.休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）患者禁用。2.慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎、甲低（伴有高脂血症）、败血症。3.对大豆蛋白过敏者慎用，使用前必须做过敏试验。注意事项： 绝大多数病人从血液中清除本品的时间为输注后56小时，若未完全清除，则将干扰其它
9、实验室检测项目（如胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度、血红蛋白等）。,脂肪乳注射液,长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。其浓度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。MCT/LCT不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。,表3 脂肪乳剂注射液,蛋白质（氨基酸）的供给,经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；静脉输入蛋白质，无营养学意义。(
10、不能代表营养状态改善,不能代表肝功能好转),输白蛋白：扩充血容量；提高血清白蛋白；结合游离胆红素。 输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（特别是、）,推荐意见：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN（B级）,复方氨基酸注射液（18AA-III）,适用于临床营养支持。禁忌：肝性脑昏迷或有肝性脑昏迷倾向的病人 严重肾功能衰竭或尿毒症的病人。 对氨基酸有代谢障碍的病人。注意事项： 1.大量应用并用电解质输液时，应注意电解质与酸碱平衡。 2.外周静脉输注时，滴注速度必须缓慢。,氨基酸-支链氨基酸,支
11、链氨基酸（branched chain amion acid, BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动,复方氨基酸注射液（3AA）,适用于各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎。亦可用于肝胆外科手术前后。注意事项：1.重度食道静脉曲张患者使用本品时，应控制输注速度和用量，以防静脉压过高。2.病人有大量腹水、胸水时，应避免输入量过多。,复方氨基酸注射液（9AA）,适用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭，以及急性和慢性肾功能衰竭。禁忌：氨基
12、酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。注意事项：1.应严格控制给药速度，不超过每分钟15滴。2.尿毒症病人宜在补充葡萄糖同时给予少量胰岛素，糖尿病患者应给予适量胰岛素，以防出现高血糖。3.尿毒症性心包炎、尿毒症脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。,表2 氨基酸注射液,多种微量元素注射液（安达美）,本品为微量元素的复方制剂，可供应铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的正常每日需要量，用作复方氨基酸注射液和葡萄糖注射液的添加剂，可发挥各种电解质和微量元素的特有作用，以便机体内有关生化反应能正常进行。禁忌：不耐果糖病人禁用。注意事项：1.微量元素代谢障碍和胆道功能
13、明显减退，以及肾功能障碍者慎用。2.本品具有高渗透压和低PH，未稀释不能输注。3.本品经外周静脉输注时，每500ml复方氨基酸或葡萄糖注射液最多可加入10ml。4.不可添加其它药物，以避免可能发生沉淀。,脂溶性维生素（维他利匹特）,可提供人体每日生理需要的脂溶性维生素，包括维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1。药物相互作用：本品含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药发生相互作用，不宜合用。,肠道有重要的免疫功能（GALT）肠粘膜屏障功能的完整 对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性 感染以至于多器官衰竭有重要意义。强调术后、创伤后早期肠内营养只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性
14、并发症,肠内营养支持的重要性,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子-Gln & Diet fiber,If the gut function, use the gut !,如果肠道有点作用就要利用它,推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,E N 的途径,鼻胃管鼻肠管,剖腹,空肠造口术,经皮内镜下,胃造口术,EN 途径选择与营养管放置,1经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到
15、口服饮食的患者。 优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。2经鼻空肠置管喂养： 优点在因导管通过幽门进人十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对EN的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。3PEG:PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置人胃腔。 优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。4PEJ:PEJ是指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置人空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。 优点除减少了鼻咽与上
16、呼吸道的感染并发症/反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,肠内营养：腹泻的定义,性状：水样便。糊状便不算,次数：3次/天,量：250300ml 严重腹泻1000ml,三者必居其二,肠内营养：腹泻的原因,1、抗生素,条件致病菌感染 许多抗菌药物可引起,抗肿瘤药 艰难梭菌仅占1025%,2、抗酸药,3、其他药物：,结肠内常住菌群被杀灭,“废物回收”， SCFAs，水盐丢失,4、直肠粪便嵌顿 5、营养不良 a 消化吸收障碍
17、 b免疫及肠黏膜屏障功能下降 c低蛋白血症 6、aggressive refeeding,高渗水剂，山梨醇等,停药、换药 减低速度、浓度、量（温度） 连续输注、间歇输注、分次推注 改变成分 （加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量） 胰酶？双歧分支杆菌 止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂 抗菌及抗其他微生物的治疗,肠内营养：腹泻的处理,正确掌握适应症 胃排空，肠道蠕动及通畅性 速度、量、(热卡)浓度、渗透压、粘度 EN开始营养液浓度应由低到高；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增； 在喂养管末端夹加温器，有助于患者对EN的耐受。 连续输注、间歇输注、分次推注 床头抬高30 头高位可以减少误吸及其相
18、关肺部感染的可能性 测胃残留量100-200ml 每6h后抽吸一次腔残留量， 如果储留量200ml，可维持原速度; 如果潴留量100 ml增加输注速度20nk/h， 如果潴留量200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 促动力药 胃潴留200ml、呕吐）的患者 胃造瘘？,肠内营养：反流误吸的预防,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级）,表1 肠内营养制剂主要成分,重症病人每日基本需要量,重症病人每日基本需要量,成人不同病生理状态下每日需要,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,1千卡（kcal）4.182千焦耳 (KJ)三大营养物质在体内的氧化热卡： 糖、蛋白质4.1kcal/g， 脂肪9.3Kcal/g,中重度分解代谢处方举例,谢谢！,
