1、糖尿病治疗中胰岛素使用的技巧,中日友好医院 内分泌科杨文英,主要内容,需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用,新诊断糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系 n=3448-,空腹血糖/n 2小时血糖 Homa_ir Homa_bc126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7200-219/158 307.2/76.0 6.5
2、 18.4=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3-Homa_ir=FBG*Fins/22.5Homa_bc=Fins*20/FBG-3.5,非糖尿病人群的空腹血糖和2小时血糖的关系 n=12038-,空腹血糖/n 2小时血糖 Homa_ir Homa_bc 6.1 mmol/l 110mg/dl (upper range of normal )Area Under the Curve (AUC2) (AUC1),(AUC2),(AUC1),(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and P
3、ostprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,The Monnier StudyResults (13),Fig A : Episodic Venous Blood Glucose Values (mmol/l)Fig A: Plots of 4 time pointsRepresents PPG (AUC1)Fig B: Area Under the Curve AU
4、C1 (PPG)Note flattening effect as A1c AUC2 Total Glycemia above 6.1 mmol/lNote increasing rise as A1c AUC2 (Total) - AUC1 (PPG) = FASTING CONTRIBUTION,(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Ty
5、pe 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,PPG,FPG,TOTAL,餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同,(13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,黑色
6、: 空腹血糖的贡献率(%)白色: 餐后血糖的贡献率(%)50% 线,结论,控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻,中度高血糖逐步发展为严重高血糖时, 空腹高血糖及餐后高血糖对日常高血糖的影响也在逐步变化. 轻 中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, 以餐后高血糖的影响为主,随着病情的加重,空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了.,13,主要内容,需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用,降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应 增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入,病例 ,患者，#，女，31岁， 糖尿病酮症酸中毒昏迷发病的1
7、型糖尿病 治疗: R10u-8u-10u 三餐前30注射 NPH10 -15u 睡前， 口服格华止0.5tid。 FBG12-15mmol/L,病例 3,BMI 23kg/m2胰岛功能： 馒头餐(h) 0 0.5 1 2 BG（mg/dl） 275 399 553 575 C肽(ng/dl) 0.3 0.3 0.33 0.3ICA（） GAD（-）HbA1c 8.6%,病例 3,三天动态血糖监测结果（5月19日5月22日）,小 结,基础胰岛素:来得时23u晨起 餐时胰岛素:诺和锐12-9-8三餐前H 全天胰岛素总量52u,体重63kg 0.83u/kg/d 基础胰岛素:23u(44%) 餐时胰
8、岛素:29u(56%),增加夜间药物的作用基础胰岛素治疗是很好的选择,联合胰岛素治疗-2型糖尿病治疗指南,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),基础胰岛素联合口服药能够使血糖达标,目的：比较NPH和长效胰岛素，分别联合口服药治疗的效果及安全性。病人基线资料：随机、开放、平行、多中心研究入选：n=756例 超重T2DM ( BMI26-40Kg/m ) 口服药治疗基础上 HbA1c 7.5% 10.0%，FPG 7.8mmol/L随机分成：口服药保留长
9、效胰岛素 治疗24周 口服药保留 NPH 治疗24周,治疗达标要求,HbA1c7% FPG 5.5mmol/L 调整胰岛素的用量 空腹血糖达标后， HbA1c能否达标？,治疗方法,根据FPG调整睡前胰岛素 NPH或长效胰岛素起始10单位 睡前(H) 注意：BMI=32.5,两组人群治疗前一般资料 较高的空腹血糖和HbA1c水平 长效胰岛素 NPHn 367 389Sex(F/M)(%) 45/55 44/56Age(years) 55 9.5 56 8.9Duration of DM(years) 8.4 5.55 9.0 5.57BMI(kg/m) 32.54.64 32.2 4.80FPG
10、(mg/dl 198 49 194 47HbA1c(%) 8.61 0.9 8.56 0.9,结果,达标后 长效胰岛素: x 47.2 1.3U/d 0.48U/kg/d （57%达标 HbA1c7.0%） NPH : x 41.8 1.3U/d 0.42U/kg/d 体重增加(24周后) 长效胰岛素 : 3kg0.2kg NPH : 2.8kg0.2kg,国内结果,达标后 长效胰岛素 : x 32.5U/d NPH : x 29.5U/d （ 85%达标 Hba1c7.5% or Fpg 10%的可以试用2、非超重、肥胖 DM 者一次中长效剂量？ 国外肥胖 DM 平均 0.420.48 均值
11、 0.45U/kg/d 达标57% 国人 DM非肥胖（BMI 24左右）0.2-0.45 u/Kg/d 达标85%左右， 一定要逐渐加量,基础胰岛素联合口服降糖药初步小结特点 1. 病程相对不长(10年左右) 2. 空腹血糖下降后,口服药效 果明显改善 3. 午、晚餐后血糖能下降. 4.基础胰岛素用量0.2-0.4u/kg/d,33,主要内容,需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insuli
12、n U/ml),Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern,8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗 内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：内生胰岛功能极差时：多大剂量？ 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好）,替代治疗的方法,如何利用简单方案？：一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2
13、）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意,替代治疗的方法,如何使用预混胰岛素？ 早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) R : 以餐后血糖高低调整 NPH ：以空腹和下餐前血糖调整,30R or 50R ?空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚餐前剂量为全天总量
14、的1/3调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,基础胰岛素用量估计,替代治疗:如 40-50 /日左右 BaSal 量/日(1) 2/3 /日(2) 50% / 日(3) 40 50% / 日(4) 体重 * 0.3 / 天,胰岛素替代治疗注意点,：替代治疗的胰岛素时 : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 INS ：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量
15、稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间,41,主要内容,需要使用胰岛素患者的血糖特点基础胰岛素治疗的效果及用法胰岛素替代治疗时的成功关键应激性高血糖时胰岛素的使用,心血管疾病患者高血糖的原因,应激性高血糖既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖,应激性高血糖,无论有无糖尿病史，应激条件下随机血糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗,应激性高血糖禁食状态,静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰岛素起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血糖，如果1小时内血糖无变化，下一小时的胰岛素剂量倍增血糖控
16、制目标：710mmol/l,注意,高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感，初始胰岛素需要量较大一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰岛素输注量可能需要快速下降,应激状态可进餐,胰岛素强化治疗三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前NPH或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物+ 睡前NPH,小结,在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升高明显，负荷后2小时血糖即升高更高。如果不降低空腹血糖，仅用口服药治疗，即使餐后血糖下降，也只能降到餐前水平。基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的安全有效的方法。,48,临 床 研 究 报 告,北京协和医院解放军总医
17、院中日友好医院天津总医院,1997年,Ref：2001年12月10日中国医学论坛报,49,验 证 目 的,与美国礼来公司生产并已在中国上市的优泌林比较，评价甘舒霖治疗糖尿病的疗效和安全性。,50,受 试 者 入 选 标 准,符合WHO诊断标准的糖尿病患者年龄在18-70岁之间，性别不限原用胰岛素治疗，病情稳定患者均了解试验过程，自愿参加,51,研 究 方 法,多中心、随机、交叉、阳性对照甘舒霖R组：随机选取了100例糖尿病患者甘舒霖N组：随机选取了101例糖尿病患者,52,观 察 指 标,疗效血糖安全性血、尿常规及肝肾功能不良反应 过敏反应、皮下脂肪萎缩等,53,试验结果（1）甘舒霖R与优泌林R疗效相当,各时点血糖比较(mg/dl),注：表中为各时点血糖减其空腹血糖的差值,P0.05,54,各时点血糖比较(mg/dl),注：表中为早餐后各时点血糖减其空腹血糖的差值,P0.05,试验结果（2）甘舒霖N与优泌林N疗效相当,55,安全性,在安全性观察中，两种药物治疗前后 血压、血常规、肝肾功能等无显著性 差异，安全性相当。,56,结 论,经以上临床验证甘舒霖与优泌林控制血糖的有效性与安全性是相当的，无统计学上的差异。,谢谢！,
