1、诊断学（Diagnostics）,海南医学院附属医院呼吸内科黄华萍,临床诊断学的发展简史,祖国医学的诊断学,望,闻,问,切,望行色,闻声息,问病情,切脉象,临床诊断学的发展简史,西方医学的诊断学,基本检查法,视,肝触诊示意图,触,叩,听,胸部的体格检查,第一节 胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓和乳房第三节 肺和胸膜第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,第一节 胸部的体表标志胸部：颈部以下和腹部以上的区域。胸腔：胸廓和膈共同围成。两侧部：容纳左右胸膜腔和肺。中间部：由纵隔占据，包括心包、心脏、出入心脏的大血管、气管、食管、胸导管，胸腺以及神经、淋巴管和淋巴结。胸部检查的目的：判断胸腔脏器的生
2、理和病理状态;诊断疾病。,suprasternal notch,manubrium sterni,sternal angle,xiphoid process,infrasternal angle,rib,intercostal space肋间隙,骨骼标志,肩胛骨,scapule,spinous process,肩胛冈,anterior midline,sternal line,midclavicular line,suprasternal fossa,supraclavicular fossa,infraclavicular fossa,垂直线标志、自然陷窝和解剖区域,axillary fos
3、sa,anterior axillary line,midaxillary line,posterior axillary line,posterior midline,scapular line,suprascapular region,scapular region,interscapular region,infrascapular region,第二节 胸壁、胸廓和乳房 一、胸壁（chest wall） 1、静脉（vein） 血流方向 胸壁静脉的显露或扩张原因： （1）上腔静脉阻塞：血流方向均向下 （2）下腔静脉阻塞：血流方向均向上 （3）门静脉高压：血流方向脐以上者向上， 脐以下者向
4、下。,2、皮下气肿（subcutaneous emphysema） 原因：外伤、肋骨骨折、肺部疾病、 胸腔闭式引流术或胸腔穿刺术的并发症， 人工气胸疗法或人工气胸检查的并发症， 局部产气杆菌感染。 3、胸壁压痛 4、肋间隙(intercostal space) 三凹征(three depressions sign)： 吸气时肋间隙回缩、胸骨上窝和锁骨上窝也同时发生凹陷。,二、胸廓 正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径与左右径之比在成人为1:1.5，儿童和老年人为1:1。 常见胸廓的外形改变： 1、扁平胸（flat chest）：前后径不及左右径的一半。 2、桶状胸（barrel chest）
5、：前后径几乎等于或超过左右径。 3、佝偻病胸（rachitic chest）：前后径略长于左右径。（佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸）,4、漏斗胸（funnel chest）：胸前壁正中凹陷。 5、胸廓一侧变形：膨隆、平坦或下陷。 6、胸廓局部隆起：胸壁或胸内病变所致。 （1）胸内或胸壁肿块结节、肿瘤 （2）肋软骨炎、肋骨骨折 （3）肋骨肿块 （4）心脏增大、心包积液、主动脉瘤 7、脊柱畸形,三、乳房（breast） （一）视诊 1、对称性和大小 2、乳房皮肤 3、乳头（nipple） 4、皮肤回缩（skin retraction） 5、腋窝及锁骨上窝,（二）触诊 分区 触诊方法： 1、硬度和
6、弹性 2、压痛 3、包块 （1）部位；（2）大小；（3）数目；（4）外形；（5）硬度（柔软的，囊性的，中等硬度或极硬）（6）压痛；（7）活动度。,乳房分区,检查手法,（三）乳房的常见病变 1、急性乳腺炎：乳房红肿、热痛、常局限于一侧乳房的某一象限，触诊有包块，伴寒战、发热、出汗等全身中毒症状。 2、乳腺肿瘤： 良性：质地软、边缘光滑、形态规则、活动好。 恶性：质地硬、表面凸凹不平、形态不规则、活动差、桔皮样皮肤、乳头回缩。 3、男子一侧或两侧乳房女性化：雌激素过多或乳腺组织对雌激素特别敏感。,第三节 肺和胸膜一、视诊二、触诊三、叩诊四、听诊,一、视 诊,（一）呼吸运动(breathing mo
7、vement) 胸式呼吸（thoracic respiration） 腹式呼吸（diaphragmatic respiration） 胸腹矛盾呼吸（paradoxical breathing） 呼吸困难（dyspnea）（二）呼吸频率(respiratory frequency )（三）呼吸节律（respiratory rhythm ）,体位视线,（一）呼吸运动(breathing movement)：正常人潮气量500ml 吸气时肋间肌、膈肌收缩胸廓扩张，胸腔内负压增高肺泡内负压空气顺压力差进入肺内 主动 呼气时肋间肌、膈肌松弛胸廓回缩，胸腔内负压下降肺弹性回缩肺泡内压增高肺泡气呼出 被动,
8、正常呼吸运动,1、胸式呼吸和腹式呼吸(thoracic and diaphragmatic respiration)胸式呼吸（thoracic respiration）： 肋间肌 运动为主 女性 腹式呼吸（diaphragmatic respiration）： 膈肌 运动为主 男性、婴儿胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强： 肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水、气胸、肋间神经痛、肋骨骨折。胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱： 腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期。,2、胸腹矛盾呼吸（paradoxical breathing）：吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷。见于膈肌麻痹。吸气相胸腔负压增加，
9、膈肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。 3、呼吸困难（dyspnea）：吸气性、呼气性、混合性。 4、呼吸节律和幅度（respiratory rhythm and range ） 正常成人静息状态下，呼吸节律整齐，幅度均匀。,（二）呼吸频率(respiratory frequency ) 正常成人16-18次/分，R：P=1：4 ， 新生儿44次/分。 测量1分钟 1、呼吸过速：超过20次/分 运动 发热 疼痛 贫血 甲亢 心衰 2、呼吸过缓：低于12次/分 麻醉 镇静 3、呼吸深度（respiratory depth）： （1）呼吸变浅：见于呼吸中枢抑制或呼吸无力，或肺部疾病。 如
10、麻醉剂过量。 （2）呼吸变深：见于剧烈运动，情绪激动或过度紧张，酸中毒。,常见的异常呼吸类型 1、潮式呼吸（tidal breathing）：Cheyne-Stokes呼吸 特点：浅慢-深快-浅慢-呼吸暂停-浅慢-深快-浅慢，呼吸周期30秒至2分钟，呼吸暂停持续5-30秒。 老年人睡眠时，正常人在空气稀薄的环境。 病因：中枢系统的疾病（脑炎、脑出血等），尿毒症，糖尿病酮症，巴比妥中毒。病情危重预后不良。 2、间停呼吸：Biots呼吸 特点：均匀呼吸-停止-均匀呼吸，呼吸幅度相同。 病因：同潮式呼吸。病情更危重，预后不良的表现。,（四）呼吸节律（respiratory rhythm ） 正常成人
11、静息状态下，呼吸节律是均匀而整齐的。,正常,过速,过缓,Kussmaul,潮式呼吸,间停呼吸,潮式呼吸和间停呼吸机制：呼吸中枢兴奋性降低，对呼吸节律的调节失常。 呼吸停顿O2CO2呼吸中枢呼吸恢复并加强O2CO2呼吸中枢失去有效兴奋 呼吸变慢、浅 呼吸停顿。,3、抑制性呼吸 特点：吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑 制，呼吸 较正常浅而快 机制：剧烈胸痛 病因：胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部外伤 4、叹息样呼吸（sighing breath） 特点：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸伴有 叹息声 病因：神经衰弱，精神紧张或抑郁症。 5、Kussmaul呼吸 特点：呼吸深快，偶有深慢
12、。 机制：代谢性酸中毒PH、HCO3刺激呼吸中枢 通气 增加肺排出CO2（代偿性表现） 病因：糖尿病酮症、尿毒症。,二 触 诊,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion）（二）语音震颤（vocal fremitus）（三）胸膜摩擦感 （pleural friction fremitus）,一般检查,（一）胸廓扩张度（thoracic expansion） 1、一侧胸廓扩张增强：对侧肺扩张受限。 2、一侧胸廓扩张度减弱： 一侧肺弹性降低或含气量减少。 一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀。 一侧肋骨或胸壁软组织病变。 （1）肺部疾病 大叶性肺炎、肺不张 （2）胸膜疾病 大量积液、气胸、 （3）
13、肋骨病变 （4）胸壁软组织病变 （5）膈肌病变(一侧膈肌麻痹时患侧减弱),3、两侧胸廓扩张度均增加：膈肌在吸气时向下运动障碍腹式呼吸减弱。腹部病变如腹水、腹膜炎等 4、两侧胸廓扩张均减弱：中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部病变如肺气肿 （二）语音震颤（vocal fremitus） 受检者发出声音，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起的震动，并由检验者的手触及。 影响因素：发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄及支气管至胸壁的距离等。一般发音强、音调低、胸壁薄、距离近者语音震颤强，反之弱。,触觉语颤,语音震颤减弱或消失: （1）肺泡内含气量过多；如肺气肿 （2）支气管阻塞；如阻
14、塞性肺不张 （3）大量胸腔积液或气胸 （4）胸膜高度增厚粘连 （5）胸壁皮下气肿或皮下水肿 语音震颤增强： （1）肺泡炎症浸润肺组织实变，语音传导良好。 （2）接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围 有炎性浸润并与胸壁靠近时如肺结核声波共鸣 （3）压迫性肺不张。,（三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 1、胸膜炎症 2、胸膜原发或继发肿瘤 3、胸膜高度干燥 4、肺部病变累及胸膜 5、糖尿病、尿毒症等正常时胸膜脏层和壁层之间润滑，呼吸运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎时，胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦，可触到摩擦感，类似皮革相互摩擦的感觉。前胸下前侧壁、腋
15、中线第、肋间易触及。吸气末和呼气初明显，屏气则感觉消失。,胸膜摩擦感机制,三、叩 诊 胸部叩诊：用外力叩击胸壁使胸壁及胸壁下组织振动并发出声音。离胸壁5-7cm深的病变可被发现。（一）叩诊方法：直接和间接叩诊（direct and indirect percussion）。自上而下，由外向内，从左到右，对称性叩，尽量减少翻动。 （二）影响叩诊的因素： 肺泡含气量 肺泡张力和弹性 胸壁厚薄 临近器官 （三）叩诊音的分类： 依音响的频率，振幅和是否乐音分为：清音、过清音、 鼓音、浊音、实音、。 （四）正常胸部叩诊音 为清音,但各部位略不同。,清音,正常叩诊音,回肺前界,胸部正常叩诊音,正常肺组织
16、清音,肺气肿 过清音音调音响,气胸 鼓音音调 音响,肺炎 浊音音调音响,胸腔积液 实音音调音响 ,回异常叩诊音,（五）肺界的叩诊 1、肺上界(又称Kroning峡)： 即为肺尖的宽度，内侧为颈肌，外侧为肩胛带，46cm。 变小：肺尖有肺结核，肺炎，肺肿瘤，胸膜顶包裹积液。 增宽：肺气肿、气胸、肺尖部的肺大泡。 2、肺前界： 相当于心脏的绝对浊音界，右侧在胸骨线的位置，左侧在胸骨旁线第4至第6肋间隙的位置。 变大：心脏扩大，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结肿大。 缩小：肺气肿。,3、肺下界： 正常人平静呼吸 锁骨中线：6肋间隙 腋中线： 8肋间隙 肩胛线： 10肋间隙 降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内
17、脏下垂。 上升：肺不张、胸腔积液、横膈上升。 4、肺下界移动度： 相当于深呼吸时横膈移动范围68cm。 减少：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿、肺部炎症、气胸、胸水、胸膜肥厚或膈肌麻痹。,肺下界移动度一般叩肩胛线,肺尖宽度（46cm）,回肺尖,（六）胸部异常叩诊音,在正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。深部病灶（4cm以上）或直径小于3 cm的病灶或少量胸腔积液叩诊常无异常发现。,1、异常浊音或实音：由于肺组织含气量减少，不含气的肺病变、胸膜病变，胸壁组织局限性肿胀所
18、致。见于以下疾病。 （1）肺部病变 肺炎、结核、纤维化 （2）胸膜病变 胸腔积液 （3）胸壁病变 胸壁肿瘤 2、过清音：肺弹性减弱而含气量增多时 肺气肿,3、鼓音：肺内含气量明显增加。 （1）肺部疾病：肺结核巨大空洞，肺部肿瘤、肺脓肿、肺囊肿、肺大泡等。 （2）胸腔疾病：气胸、膈疝。 4、两种特殊的叩诊音 空瓮音（amphorophony）：空洞巨大，位置浅表且腔壁光滑或张力性气胸时，叩诊时局部呈鼓音，且具有金属性回响。浊鼓音：兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音。,四、听 诊,（一）正常呼吸音1、支气管呼吸音2、肺泡呼吸音3、支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）（二）异常呼吸音1、异常支气管呼吸音2、
19、异常肺泡呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音（三）啰音（四）语音共振（五）胸膜摩擦音,肺部呼吸音：呼吸运动引起气流进出呼吸道，并产生湍流造成振动，经过肺和胸壁传到体表，借助听诊器可以听到。 肺部呼吸音包括：正常呼吸音，异常呼吸音，附加音，胸膜摩擦音。 听诊顺序： 肺尖开始，自上而下，由外向内，两侧对比，由前胸到侧胸、背部。 听诊部位：前胸：锁骨上窝，锁骨中线，腋前线，腋中线。背部：肩胛间区，肩胛下区：腋后线，肩胛线。,2,3,7,13,4,14,8,1,5,11,9,12,6,10,听诊部位,20,19,18,17,16,15,2,1,3,4,8,12,11,7,6,5,9,13,听诊部位,17,1
20、6,15,10,14,18,（一）正常呼吸音 1、支气管呼吸音 （bronchial breath sound） 形成：呼吸气流在声门、气管、主支气管 形成湍流所产生的声音。 特点：音调高、音响强。呼气时相吸气时相 （音响、音调、时间）。“ha ha ” 音 部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎、 1、2胸椎附近。,2、肺泡呼吸音（vesicular breath sound）,形成：呼吸气流在细支气管和肺泡内进出 产生的声音。特点：音调低、音响弱。吸气时相呼气时相 （音响、音调、时间）。“fu fu”声部位：除支气管呼吸音部位和支气管肿泡 呼吸音部位以外的部位。,3、支气管肺泡呼吸音（混合呼
21、吸音） （bronchovesicular breath sound） 特点：吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较 高且响亮。 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度 较弱，音调低，时间短。 吸气时相呼气时相 部位：胸骨两侧1、2肋间；肩胛间区的第 3、4胸椎；肺尖前后。,声门、气管、主支气管,肩胛间区的第3、4胸 肺尖前后,胸骨两侧1、2肋间,细支气管和肺泡,（二）异常呼吸音（abnormal breath sounds） 1、异常肺泡呼吸音： 由于病理或生理变化引起肺泡呼吸音强度、性质、时间的变化。 （1）肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡内气体流量减少、流速减慢、呼吸音传导障碍、弹性下降。 1）影响肺泡呼
22、吸音的传导：可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚。,2）影响胸廓或肺的扩张： 全肺不张，肋骨骨折，妊娠晚期，大量腹水、腹腔巨大肿瘤。 3）通气动力不足： 单侧见于膈肌麻痹， 双侧见于呼吸中枢抑制、麻醉剂或镇静剂过量，低钾血症，呼吸肌无力（如重症肌无力）或疲劳。 4）通气阻力增加： 单侧可见于中央型肺癌和淋巴瘤。 双侧可见于慢性支气管炎，哮喘病，阻塞性肺气肿，局限者可见于支气管结核，支气管异物和肿瘤。,（2）肺泡呼吸音增强：肺泡通气量增加，流速增快或胸壁较薄，有利于传导。（肌体需氧量、缺氧兴奋呼吸中枢、血液酸度） 1）生理性：婴幼儿，体力活动后。 2）病理性：发热、甲亢、贫血、酸中毒。 （3）呼气音延
23、长：下呼吸道阻力增加时见于慢支、哮喘、肺气肿。 （4）断续性呼吸音：（齿轮呼吸音）肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，引起断续性呼吸音。 （5）粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅造成。,2、异常支气管呼吸音,正常听到肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音,亦称管性呼吸音。气流通过声门、气管和支气管的湍流声，通过实变的肺组织的良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁。 （1）肺组织实变：范围越大、越表浅，声音越强。见于大叶性肺炎的实变期、肺栓塞、干酪性肺炎。 （2）肺内大空腔：见于肺脓肿、空洞性肺结核 （3）压迫性肺不张：见于胸腔积液或大量心包积液。,大
24、叶性肺炎实变期支气管呼吸音,3、异常支气管肺泡呼吸音,正常肺泡呼吸音的区域内听到支气管肺泡呼吸音。肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混杂存在，肺实变部位较深且被正常肺组织所覆盖。 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期。,（三）啰音（rales） 是呼吸音以外的附加音 1、湿啰音(moist rale) 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物，使形成的水泡破裂所产生的声音，故称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时重新充气，突然张开所产生的爆裂音。 （1）特点：连续短暂；吸气末较明显，也可出现于呼气早期；部位恒定；性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。,机制概念
25、特点,（2）分类： 1）根据音响强度 响亮性： 病变周围具有良好的传导介质，如实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿等。 非响亮性： 病变周围有较多的正常肺泡组织。,2）根据性质 粗湿罗音（coarse rales）（大小泡音）：发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现于吸气早期，见于支扩、肺水肿、空洞等。 “痰鸣” 中湿罗音（medium rales）（中水泡音）：发生于中等大小的支气管，出现于吸气中期，见于支气管炎和支气管肺炎。 细湿罗音（fine rales）（大小泡音）：发生于小支气管，出现于吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎，肺淤血。 “Velcro啰音”,捻发音（crepitus）：极细、均
26、匀一致，出现于吸气的终末期，见于细支气管和肺泡炎症或充血，正常老人或长期卧床病人。,3）根据部位 局限性：提示有局部病灶：肺炎、支扩、肺结核、肺脓肿等。 弥漫性：心功能不全肺淤血、支气管炎、急性肺水肿。 4）根据时间 吸气早期：慢性阻塞性肺病 吸气后期：肺炎，弥漫肺间质纤维化。,2、干罗音（dry rales rhonchi）,机制：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流产生的声音。 病理基础：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加、支气管平滑肌痉挛、管腔肿瘤或异物阻塞、管外被肿大的肿瘤或淋巴结压迫等。 （1）特点：带乐性，持续时间长，音调高，吸气、呼气时均可闻及，性质、强
27、度、部位易改变，咳嗽时可诱发。 “喘鸣” “小号加塞子”,机制概念特点,（2）分类： 1）根据音调 高调干罗音（sibilant rhonchi）（哨笛音）：音调高，似飞箭、鸟鸣、哨笛。500Hz，起源于较小的支气管，细支气管。 低调干罗音（sonorous rhonchi）（鼾音）：音调低，100-200Hz，发生于气管或主支气管。 2）根据部位 弥漫性：慢性支气管炎、支气管哮喘，阻塞性肺气肿，心源性哮喘。 局限性：支气管膜结核、肺癌、支气管异物。,（四）语音共振（vocal resonance） 喉部发音产生的振动经气管、支气管和肺泡传至胸壁，用听诊器听到。（与触觉语颤类似） 1、支气管语
28、音（bronchophony）：强度和清晰度增加，见于肺实变。 2、胸语音（pectoriloquy）：更强、更响的支气管语音，见于大范围的实变。 3、羊鸣音（egophony）：强度增加，带有鼻音性质，见于中等量胸腔积液的上方肺受压的区域，或肺实变，伴有少量胸腔积液。 4、耳语音增强（whispered pectoriloquy）：见于肺实变。,（五）胸膜摩擦音（pleural friction rub） 胸膜面由于炎症变得粗糙；随着呼吸便可出现。吸气未与呼气开始明显，屏住呼吸则消失，深呼吸时增强。仍是在呼吸动度较大的部位可闻及（前下侧胸壁）。（与胸膜摩擦感类似） 1、胸膜炎症 2、胸膜原发
29、性或继发性肿瘤 3、胸膜高度干燥 4、肺部病变累及胸膜 5、尿毒症等,第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、大叶性肺炎（lobar pneumonia)二、慢性支气管炎并发肺气肿（chronic bronchitis and pulmonary emphysema）三、支气管哮喘（bronchial asthma）四、胸腔积液（pleural effusion）五、气胸（pneumothorax）,一、大叶性肺炎（lobar pneumonia),病因：主要为肺炎链球菌。,病理：充血期、实变期、消散期,症状：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰,定义：是按大叶性分布的肺脏炎性病变。,诱因：受凉
30、、疲劳、酗酒、淋雨,体征：,充血期 实变期 消散期,视：触：叩：听：,局部呼吸动度减弱,语音震颤 稍增强,浊音,捻发音,语音震颤明显增强,支气管呼吸音语音共振明显增强 胸膜摩擦音,浊音或实音,逐渐为清音,支气管呼吸音 湿啰音 呼吸音正常,局部呼吸动度减弱,逐渐恢复正常,逐渐恢复正常,肺实变体征,二、慢性支气管炎并发肺气肿（chronic bronchitis and pulmonary emphysema）,是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。,【定义】,慢性支气管炎：肺气肿：,呼吸性细支气管远端（肺泡管、肺泡囊、肺泡）过度膨胀，过度充气和容积增大。,【疾病进展】,慢支肺气肿,临
31、床表现,一、症状 ： 慢支：咳、 痰、 喘 慢性咳嗽 白色泡沫痰 冬季加剧 感染时脓痰,肺气肿： 呼吸困难,二、体征,分泌液,支气管平滑肌收缩、痉挛 粘液 粘膜充血水肿 纤维收缩,管腔狭窄,慢支：湿罗音Wet rale干罗音Dry rale,肺气肿：,前后径增大-桶状胸,胸廓增大,上下径增大-肋间隙增宽 膈肌下移,肺容积增大,【体征】视：桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱。触：双侧语音震颤减弱。叩：两肺过清音，肺下界降低，移动减少， 心浊界缩小，肝浊音界下移。听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，语音共振 减弱，心音遥远。,三、支气管哮喘（bronchial asthma）,【定义】 ：是由多种细胞和细
32、胞组分 参与的气道慢性变应性炎症性疾病。,慢性炎症 气道反应性增高 气流受限 发作性喘息 （可逆性气道阻塞）,嗜酸细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等,【临床表现】 ：,症状：喘: 反复发作性喘息 咳：反复发作性咳嗽 （咳嗽变异性哮喘）,体征：哮鸣音 呼气音延长 “寂静胸”,小支气管狭窄,：极严重哮喘发作,【体征】视：胸阔胀满、呼吸运动减弱。触：双侧语音震颤减弱、脉率增快。叩：偶呈过清音。听：两肺满布干啰音，肺泡呼吸音减弱， 呼气 延长，语音共振减弱。,四、胸腔积液（pleural effusion） 【病因】 1、胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭， 缩窄性心包炎等。 2、胸膜毛细血管通透性增加
33、：胸膜炎症，结缔组 织病。 3、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血 症、肝硬化。 4、壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管受阻。 5、损伤：肋骨骨折，主动脉瘤破裂，食管破裂。,胸水循环的新机制,【症状】,1、300ml：症状常不明显炎性患者可有:干咳、胸痛（不敢深吸气）2、500ml：胸闷、气短3、大量积液：呼吸困难、心悸,基础疾病表现：发热、心衰、腹水、浮肿等,【体征】视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动受限。触：气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱和消失，语音震颤减弱和消失，有时可触及胸膜摩擦感叩：积液区为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或 消失，积液上方可闻及减弱的支气管呼
34、吸音， 有时可闻及胸膜摩擦音。,五、气胸（pneumothorax）,【定义】 胸膜破损、气体进入胸膜腔，形成气胸。,三种类型 1、闭合性气胸： 肺受压回缩、胸膜破裂口自行封闭，气体不再经 破裂口进入胸膜腔 2、张力性气胸： 吸气时气体经过活瓣性胸膜破口进入胸膜腔，呼 气时气体不能经破口返回呼吸道而排出，气体愈 积愈多，形成高压。 3、交通性（开放性）气胸： 气体经过持续开放的胸膜破口自由进出胸膜腔。,【症状】,诱因：持重物、屏气、剧烈运动、咳嗽,突然一侧胸痛、进行性呼吸困难。,张力性气胸：气急、发绀、大汗、烦躁不安、表情紧张、脉速、虚脱、发绀。,【体征】 视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动 减弱。触：气管向健侧移位，语音震颤减弱或消失。叩：患侧呈鼓音。听：患侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。,END！,
