1、广泛性发育障碍Pervasive Developmental Disorders,北京大学第六医院 刘靖,广泛性发育障碍（PDD),指一组起病于婴幼儿期的全面性精神发育障碍，主要表现为人际交往和沟通模式的异常、兴趣与活动内容的局限、刻板与重复，多数患儿伴有精神发育迟滞,广泛性发育障碍,儿童孤独症(AD) Asperger综合征(ASP) Rett综合征 童年瓦解性精神障碍 PDD-NOS,孤独症谱系障碍 （Autism spectrum Disorder,ASD),具有共同特征的一组疾病共同特征为交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式典型孤独症不典型孤独症Asperger 综合征PD
2、D-NOSLAD-HAD-ASP患病率1/275（JAMA,2003),儿童孤独症,Childhood autism/ Autistic disorder,奇怪的小宝,儿童孤独症,儿童孤独症是一种起病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，是广泛发育障碍中最为常见的一种 其主要临床特征为社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式 多数患儿伴有不同程度的精神发育迟滞,历 史 回 顾,1943年 Kanner 首次报道该障碍1950-1960年代 与儿童精神分裂症相混淆1968年 Rutter标准,1970年代 与儿童精神分裂症相区别1980年代 广泛发育障碍的亚型 独立的疾病单元 具体的标准
3、1990年代 广泛发育障碍归属于心理发育障碍 广泛发育障碍的亚型 诊断标准更为具体,流行病学,患病率 0.15-34/10,000 增高趋势 （5/10,00010/10,000)性别比 男女比例为2.6-5.7:1 女性患者损害更重 （症状更重，更多伴有癫痫）,起 病 时 间,36个月以内2/3出生后渐起病 19.1月开始关注 24.1月首次就诊1/3经历正常发育阶段后退行起病 退行出现时间平均为24月 癫痫患病率、脑电图异常率明显高 语言发展更差,主要临床表现,社会交往障碍交流障碍（言语和非言语）兴趣狭窄、刻板重复的行为方式三大类核心症状,社会交往障碍,存在质的缺陷缺乏交往兴趣缺乏正常交往
4、方法和技巧,社会交往障碍婴儿期,母哺乳时没有对视和微笑抱起时不愿与人贴近或发挺对人的声音没有兴趣过分安静回避目光没有期待被抱起的姿势不模仿大人的行为,社会交往障碍幼儿期后,回避目光对他人言语无反应对父母不产生依恋缺乏交往兴趣、愿望交往方式异常,不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人不会想象性游戏等,社会交往障碍少年期后,目光对视改善对家人友好而有感情缺乏社会交往兴趣缺乏社会交往技巧难以建立友谊,交 流 障 碍,非言语交流障碍 拉着他人手走向所要物品 缺乏其他手势、姿势 不会点、摇头 表情变化较少,交 流 障 碍,言语交流障碍 言语理解力受损 言语发育迟缓或不发育 言语形
5、式及内容异常 语调、语速异常，模仿言语、 刻板言语、代词误用等 言语运用能力受损,兴趣狭窄刻板重复的行为方式,兴趣狭窄、怪癖行为方式刻板重复刻板重复的怪异行为,其它相关症状,精神发育迟滞 3/4 患儿存在精神发育迟滞 8.9%-11.7%的MR患者患孤独症 VIQPIQ 理解分最低，积木分最高 认知发展不平衡(文字、计算、音乐） 智力低者，预后更差,其它相关症状,精神发育迟滞 器质性病因 脆性X综合征 21三体综合征 结节性硬化症 其他神经皮肤综合征 其他综合征和染色体异常,其它相关症状,注意障碍和多动 64存在注意障碍 3648存在过度活动 相关症状或共病？ 磷脂谱系障碍,其它相关症状,情感
6、不协调感觉异常 过分关注物体的气味、味道、质地等 痛觉减退 听觉减退（1.67.9%) 听觉超敏（18）,其它相关症状,癫痫 4-42%伴有癫痫 12岁以后开始发作者66.7%，也有报道1岁前和青春期前为发作高峰 部分性发作最常见（4565.2%），也有报道46%为精神运动性发作，62%为大发作，两者可同时存在 女性孤独症患者较男性患者更易患癫痫 无癫痫组智商较有癫痫组智商明显高,其它相关症状,自伤 2443有自伤史睡眠障碍 11存在睡眠障碍 入睡难，夜醒次数多、时间长， 睡眠少，早醒,其他相关症状,大头 17.3%存在 大脑、小脑过度生长所致 部位：小脑白质，大脑灰、白质 尤其额叶,脑发育四
7、阶段 胎儿阶段：慢于正常儿，出生时HC明 显小于正常儿 生后第一年：迅速生长阶段，HC明显 大于正常儿 24岁：生长速度减慢 儿童中期后：接近普通儿童 Early warning signal of risk for AD,其他相关症状,脑瘫 2.9%孤独症儿童伴有脑瘫 10.5脑瘫患儿伴有ASD,病 因,遗传脑器质性因素神经生化异常免疫因素,遗 传 因 素,家族中语言发育迟缓史双生子同病率 同卵 366492 异卵010同胞患病率27,存在多种染色体异常 Angelman 综合征 15q11-13UBE3A/E6-AP基因突变分子遗传学研究 2q,7q, 10q, 13q,15q, 16p等
8、 多基因遗传疾病,脑器质性因素,围生期损害史、脑电图异常、癫痫发作者多 sMRI示脑增大, 大脑半球及小脑增大，尾状核增大，侧脑室扩大，小脑蚓部小叶发育不良，脑干发育不良（中脑，脑桥，延髓），胼胝体、杏仁核、海马、右侧前角回减小,fMRI尸解研究发现双侧边缘系统神经细胞体积减小、充填密度增加，普肯野细胞不同程度缺失、有时伴有神经胶质增生，新小脑颗粒细胞缺失，脑干发育异常，颞中回存在细胞学异常，海马和杏仁核存在细胞学异常,神经生化因素,免 疫 因 素,T淋巴细胞、辅助T细胞和B淋巴细胞数量减少抑制-诱导T细胞缺乏自然杀伤细胞活性降低,诊 断,详细而正确的病史资料详细的精神检查症状及心理发育评定躯
9、体和神经系统检查辅助检查 无明确的病理变化作为诊断依据,心理发育评定,智力和发育水平的评定社会适应能力的评定筛查和诊断量表的评定教育训练用量表,智力和发育水平的评定,丹佛发育筛查量表（DDST）图片词汇测验（PPVT)绘人测验斯坦福比奈智力量表韦氏儿童智力量表瑞文测验,社会适应能力的评定,儿童适应行为调查表婴幼儿适应行为量表,筛查和诊断量表的评定,孤独症行为评定量表（ABC）儿童孤独症评定量表（CARS）孤独症诊断访谈量表（ADI）,教育训练用量表,教育心理量表（PEP)早期教育训练纲领,诊 断 标 准,起病于3岁以内以社会交往障碍、交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式为主要临床表现除外其它
10、类型的广泛发育障碍、言语和语言技能发育障碍、精神分裂症等,症状标准 在下列1、2、3项中，至少有7条，且1项至少 有2条，2、3项至少有1条1人际交往存在质的损害，至少2条1）对集体游戏缺乏兴趣，孤独，不能对集体的 欢乐产生共鸣2）缺乏与他人进行交往的技巧，不能以适合其 智龄的方式与同龄人建立伙伴关系，如仅以 拉人、推人、搂抱作为与同伴的交往方式,具体标准,3）自娱自乐，与周围环境缺少交往，缺乏相应 的观察和应有的情感反应（包括对父母的存 在与否也无相应反应）4）不会恰当地运用眼对眼的注视、以及用面部 表情、手势、姿势与他人交流5）不会做扮演性游戏和模仿社会的游戏6）当身体不适或不愉快时，不会
11、寻求同情和安 慰；对别人的身体不适或不愉快也不会表示 关心和安慰,2. 言语交流存在质的损害，主要为语言运用功 能的损害1）口语发育延迟或不会使用语言表达，也不会 用手势、模仿等与他人沟通2）语言理解能力明显受损，常听不懂指令，不 会表达自己的需要和痛苦，很少提问，对别 人的话也缺乏反应3）学习语言有困难，但常有无意义的模仿言语、 反响式言语，应用代词混乱,4）经常重复使用与环境无关的言词或不时 发出怪声5）有言语能力的患儿，不能主动与人交谈、 维持交谈及简单应对6）言语的声调、重音、速度、节奏等方面 异常，言语刻板3. 兴趣狭窄和活动刻板、重复，坚持环境和生 活方式不变,1）兴趣兴趣局限，常
12、专注于某种或多种模式， 如旋转的电扇、广告词等2）活动过度，来回踱步、奔跑、转圈等3）拒绝改变刻板重复的动作或姿势，否则会出 现明显的烦躁和不安4）过分依恋某些气味、物品或玩具的一部分， 并从中得到满足5）强迫性地固着于特殊而无用的常规或仪式性 动作或活动,严重标准 社会交往功能受损病程标准 通常起病于3岁以内排除标准 排除Rett综合征、童年瓦解性精神障碍（Heller综合征）、Asperger综合征、 特定感受性语言障碍、儿童精神分裂症,不典型孤独症,起病年龄3岁以后症状不典型,鉴别诊断,其他类型的广泛发育障碍言语和语言发育障碍Landau-Kleffer 综合征听力障碍注意缺陷与多动障碍
13、精神发育迟滞精神分裂症,Asperger综合征,社会交往障碍兴趣与活动方式的局限、重复和刻板无明显言语和语言发育障碍认知发育正常运动技能发育障碍，动作较笨拙,对人际关系感兴趣，喜欢交往，但不会以正确方式与人交往喜欢交谈，但内容虚饰、粗鲁、卖弄学问或总集中在同一话题，特别好争论，用语言虐待他人对暴力感兴趣,Rett综合征,只见于女孩起病于7-24月已获得的语言、社会化技能迅速丧失，“社交性微笑”，重度智力缺损对环境反应差，对玩具丧失兴趣,已获得的目的性手部技能和精细运动技能丧失，并出现手部无目的、刻板、重复的动作，“洗手样动作”步态不稳，躯干运动共济失调，脊柱側弯，脊髓萎缩，严重运动不能头颅生长
14、缓慢、咬牙、过度换气癫痫MECP2基因突变,童年瓦解性精神障碍 （Heller综合征）,起病于2-3岁，之前发育完全正常已获得的各种能力迅速衰退，甚至消失：语言、交往、认知、生活自理、大小便控制等对环境普遍丧失兴趣刻板重复的行为，自伤行为,言语和语言发育障碍,构音、语言表达或语言理解的损害，以上水平明显低于其年龄或智龄应有的水平，超过了正常同龄儿童的变异范围非语言交流较好智商正常或边缘无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,Landau-Kleffer 综合征,正常发育史，35岁起病语言发展的明显倒退开始为语言理解障碍，后表达也受损伴随癫痫发作非言语交流、社交技能保存无兴趣狭窄和刻板重复
15、行为方式左侧半球语言区功能异常EEG 改变,听 力 障 碍,语言障碍听力损害非语言交流较好无社会交往障碍无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式,注意缺陷与多动障碍,主要表现为注意障碍、活动过度、冲动无孤独症三大类核心症状,精神发育迟滞,起病于18岁之前智力低下，智商低于70不同程度的社会适应困难,精神分裂症,发育史家族史症状出现时间主要临床表现药物治疗效果预后,治 疗,教育训练行为治疗药物治疗感觉统合训练听力统合训练音乐治疗家庭支持、咨询与指导,教 育 训 练,目的 发展缺陷行为，促进各方 面能力的发展方法 个别化教育训练开始时间 2岁,个别化教育训练计划,一般项目发育水平的评定（PEP)长、短期目标
16、 符合发育顺序 不太难，也不太容易 提高成功的可能性 使挫折保持在最低水平,选择适当的教学形式（小组，一对一） 选择适当的教学方法（ABA等）设计具体的教学内容选择适当的教具运用合理的行为治疗方法负责人、起止时间训练结果的判定与记录,个别化教育训练计划的实施评估、分析和调整,教学方法,Lovaas 训练法 ABA（应用行为分析）结构式教学图片交流系统,Lovaas 训练法,美国Dr. Ivar Lovaas率先创立运用行为治疗原理和行为治疗方法 早期强化干预，每周40小时高度结构化的任务和具体、严格的的操作、记录程序有效性和实用性忽视情感因素、强调外在因素和机械操作的倾向,应用行为分析法 （A
17、pplied Behavior Analysis,ABA）,人类的一切活动都是行为，包括外在行为和内在的心理活动内在的心理活动并不是行为的基本原因，行为的动力在于环境环境事件包括行为发生的当前背景、早期行为经验、行为的现实影响,环境事件的改变可以使行为发生变化，行为是可以改变的，也可以被塑造的行为分析是一门研究环境事件如何改变人的行为的科学,应用行为咨询公司 (ABC),应用行为分析方法使残疾人得到发展自1990年专门治疗儿童孤独症 并开展家庭ABA治疗1994年建立ABC学校目标是患儿接受大约2年的强化ABA训练，然后在必要的过渡帮助下，返回学校,应用行为分析的方法，通过改变环境事件帮助患儿
18、建立目标行为或改变行为 正性强化法、塑形法、锁链法等有规范、固定的操作程序效果较好日益广泛使用,结构化教学 （Structured Teaching),充分发挥视觉优势，以视觉作为教学的主导，通过视觉性学习帮助患儿克服存在问题，并有效地进行学习的一种方法 1970年Eric schopler创立,1972年在美国北卡罗莱那州率先使用,原理 孤独症患儿具有较好的视觉空间功能 Thinking in pictures 充分发挥视觉优势，弥补听觉及语言 的不足目的 使患儿懂得环境的意义，对于将发生 或做得事情具有预见性；使患儿学会 目标；减少患儿因不了解环境所产生 的情绪反应和问题行为,结构化教学的
19、要素,教学环境结构化 为患儿设立了一个具体、清晰的学习 环境，即界限清晰、图片等标示的活 动空间 视觉标示的日程 用图片、照片或文字标示 全班的日程 个人日程,视觉标示的活动顺序 用图片、照片或文字表述的有系统、有秩序的活动顺序和物品放置位置个人工作学习系统 用图片、照片或文字等表述的工作学习任务：做什么，怎样做，做多少，何时为做完，之后做什么等，以使患儿能够独立地工作学习视觉指令等,图片交换交流系统（Picture Exchange Communition System, PECS),由Lori Forst和Andrew Bondy发明运用图片进行交流Pyramid Education Co
20、nsultants,Inc.训练患儿用图片进行交流 用图片提要求 区分图片 用短语提要求 回答问题,为何选择PECS,常用于教育训练的 行为矫正方法,正性强化法塑造法锁链法刺激控制的促进和转移,正性强化法,是在一种行为之后继之于强化，即奖励，来增加患儿这种行为的出现频率，从而逐渐建立起符合要求的行为，即目标行为的方法,强 化 物,行为之后的强化或奖励称为强化物自然强化物：为即使不在训练情景中也会伴随某行为而自然出现的增强物，如：穿上鞋子外出特设强化物：为并不伴随某行为而自然出现的强化物，如：穿上鞋子就给块饼干,强化物种类 消费性强化物（糖果、饼干） 活动性强化物（看电视、郊游） 操作性强化物（
21、提供玩具、跳绳） 拥有性强化物（穿上喜欢的裙子） 社会性强化物（拥抱、称赞）,选择要求 患儿喜欢 易用 能立即呈现 不需花费大量时间 少量 多次使用不至于引起饱厌现象,实 施 方 法,选择目标行为选择强化物目标行为出现时，立即强化结合社会性强化等每次强化，只给少量强化物目标行为建立后，逐渐脱离正性强化程序,塑 造 法,是使个体行为不断接近目标行为，最终达到目标行为的方法首先是强化与目标行为有关或接近的一个行为，待该行为掌握较好后，再强化另一个与目标行为更近的行为，从而使患儿逐渐学会目标行为,锁 链 法,是将目标行为分解为许多小的步骤，训练患儿学会每一个小步骤，从而掌握整个目标行为的方法,顺向锁
22、链法 是从整个行为的第一步开始训练逆向锁链法 是从整个行为的最后一步开始训练完全行为呈现法 复杂的行为链作为一个单位进行训练，每次学习尝试都要完成全部任务,实 施 方 法,确定目标行为任务分析选择最有效的连锁方法具体的实施训练完成后仍要进行间歇性强化,任务分析举例,提 示,是在行为进行之前或进行之中给予的刺激（辅助），这些刺激有助于目标行为的发生，从而使老师能够提供强化，并使患儿逐渐学会目标行为,常用的提示种类,身体提示（Ph PPh） 手把手教示范（M）姿势（G）位置（P）言语（V） 言语指导、规则 提示、暗示等,提示的渐消,当在提示下能够完成目标行为后，要逐渐地减少提示，使患儿逐渐在没有任
23、何帮助下，完成目标行为,转 移,当患儿逐渐在没有任何帮助下，完成目标行为时，把目标行为转移到其它场合和情景中,行 为 治 疗,目的 矫正过度行为方法 运用行为功能分析方法（ABC) A B C- 前情（前因）行为 结果 产生原因-消除原因 行为的功能-用适当行为替代 行为的结果-合理的行为矫正,孤独症儿童过度行为的功能,寻求帮助寻求注意逃避紧张的情景或活动得到想要东西对所讨厌的事件或活动表示不满或反对得到刺激,过度行为的矫正方法,消退法 差别强化法,消 退 法,是指消除总是继某个不良行为之后出现的强化措施，从而减少和消除该不良行为发生的方法,实 施 方 法,确定要消除的过度行为评估基线、数据收
24、集通过功能评估识别强化每次过度行为之后消除强化 消退是安全的吗？ 消退反跳是可允许的吗？,保持治疗中的一致性强化替代行为,差别强化法,为减少问题行为，将消退和强化程序合并使用的方法,其它行为差别强化 在问题行为不出现的时段之后呈现强化物低反应比率差别强化 当问题行为减少到标准水平时呈现强化物替代行为差别强化 功能相当的替代行为发生后呈现强化物,药 物 治 疗,没有药物可以治愈孤独症药物对交往、交流改善不明显药物可改善患儿的情绪、行为症状考虑到药物不良反应，症状较重时用遵从药物使用原则,药物治疗原则,了解药物适应症症状较重时用从小剂量开始服用缓慢加量注意监测药物不良反应尽量不合并用药,药 物 治
25、 疗,改善脑细胞功能的药物治疗维生素B6 镁剂抗精神病药抗抑郁药情绪稳定剂中枢神经兴奋药纳屈酮,维生素B6 镁剂,维生素B6：1530mg/(kg日)，7001000mg/日镁：1015mg/(kg日) 380500mg/日促进对声音、词或言语的运用，改善社交，减少过度活动和激惹性，减少攻击和自伤行为镁可促进机体对维生素B6的利用 大量单一服用维生素B6，可能会导致机体中镁和其它维生素的缺乏,抗精神病药,经典抗精神病药 甲硫哒嗪 氟哌啶醇 舒必利等新型抗精神病药 维思通 奥氮平有效改善情绪行为症状 发脾气 易激惹 情绪不稳 冲动 攻击 自伤 刻板重复行为对交往、交流障碍改善不明显,维思通治疗儿
26、童孤独症,维思通治疗儿童孤独症的双盲、安慰剂对照研究新英格兰医学杂志多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究为期8周101人参加，年龄517岁，平均年龄8.8岁，病例组49人，对照组52人,剂量 0.53.5mg/日 （1. 80.7）用异常行为量表和CGI进行评定易激惹、回避社交、刻板行为、不适当言语、多动治疗8周时，减分一半，明显低于对照组，p均小于0.05,无严重不良反应，较常见不良反应为体重增加、食欲增加、乏力思睡、头晕、流涎、震颤、便秘，多为轻度一过性脱落率 安慰剂组18例（35）（主要因为无效），维思通组3例（6）,抗抑郁药,三环类SSRIs米氮平万拉法新改善方面 焦虑 抑郁 易激惹 拒
27、绝变化 刻板重复行为 自伤行为 攻击行为 万拉法新还可改善注意力不集中，过度活动,情绪稳定剂,丙戊酸钠碳酸锂卡马西平改善患儿的情绪不稳 易激惹 发脾气 冲动 自伤,中枢兴奋药,使用前注意查脑电图改善患儿注意障碍和过度活动,纳屈酮,1mg/kg日（0.52.0mg/kg日）用于3岁以上儿童 可以减轻多动，改善注意力，减少易激惹、攻击行为，减少自伤对交往、交流障碍疗效不一不良反应较小，主要是一过性的、轻度的行为方面的变化,感觉统合治疗,孤独症患儿存在感觉异常和感统失调，如：痛觉迟钝、触觉过敏、听觉过敏、前庭功能失调感统治疗改善感觉异常和感统失调，减少过度活动，提高患儿对周围环境的兴趣，增强注意力，
28、并促进患儿言语、社会交往能力的发展,听觉统合治疗(Auditory Integration Training,AIT),由法国医师G.Berard发明，用于由听觉问题而引起的一些疾病的治疗和康复。它是通过让受试者聆听经过调制的音乐来矫正听觉系统对声音处理失调的现象，并刺激脑部活动，从而达到改善语言障碍、交往障碍、情绪失调和行为紊乱的目的,改善方面,对听觉刺激注意增强 对言语理解能力增强 语句平均长度增加，说话声音变大 模仿言语减少 交流兴趣增加，目光接触增加 适当的社交行为增加 接受变化的能力增加,对他人存在的感知或对他人的容忍增加 与他人相互作用的愿望增加，学校负担减轻 刻板行为、自我刺激行
29、为减少 冲动、攻击行为减少发脾气减少 对日常信息记忆增强 注意力改善，反应时间缩短 触觉防御减轻 对声音的超敏现象减轻,发脾气减少 对日常信息记忆增强 能力增强 注意力改善，反应时间缩短 触觉防御减轻 对声音的超敏现象减轻,不良反应,无长期不良反应可有短期不良反应 兴奋、烦躁、自语增加、刻板动作增加、睡眠减少、坐不住、食欲食量减少、激动尖叫、易哭、疲劳、更不理人、重复言语、捂耳增加,家庭支持、咨询与指导,家庭的心理支持各种问题的咨询与指导 教育训练技能的培训与指导积极开展家庭为基础的教育训练,预 后,73%患者社会适应商小于70269% 适应良好 269% 帮助下生活自理 462% 不能适应社会生活，需照顾和养护,影响预后的因素,5岁时有无交流性语言智商水平是否在50以上早期干预是否及时、充分,谢谢！,
