1、类风湿关节炎的康复,类风湿关节炎的康复,类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。,病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、功能障碍。,类风湿关节炎发病率高。各年龄段皆可能发病，我国类风湿关节炎发病率为0.36%，发病高峰期在3550岁，成人多发于中年女性。北方地区发病率高于南方。,发病原因,(一)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖可能为RA发病的一个
2、持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。,(二)病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。,(三)遗传因
3、素 调查结果显示，在RA患者家族中，RA的发病率比健康人群家族中高210倍。临床研究表明，RA患者有一种共同的HLA-DR4遗传基因，说明RA和HLA-DR4 相关，但并不是具有这种基因的人都会患RA,(四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。绝经期妇女，RA发病率高,类风湿性关节的临床表现,关节疼痛与压痛肿胀晨僵功能障碍,part 1：常见局部症状,(1) 关节疼痛与压痛 可发生于全身任何滑膜
4、关节，但以双手和双足小关节为主，如近侧指间关节、趾间关节、掌指关节和（或）跖趾关节。病变累及颞下颌关节时可出现咀嚼疼痛，严重时可导致张口困难。,(2) 关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。,(3) 晨僵 95%以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，且持续至少一小时以上，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻
5、或消失。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。,受累关节呈红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手腕膝踝肘指依次受累。,part 2：常见体征,鹅型畸形扣眼畸形鳍形手,part 3：典型畸形,关节外表现,早期全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、消瘦、贫血类风湿结节：多见于类风湿高度活动，血沉持续增快和类风湿因子阳性关节附近肌肉萎缩及肌无力类风湿性血管炎：常累及中小动脉及静脉其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮肤、肾脏、神经系统等,实验室检查,血常规表现活动期红细胞红色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多类风湿因子有IgM、IgG和IgA类风湿因子，其中以IgM含量较多血沉和C反应蛋白血沉加快，C
6、反应蛋白增多,关节X线表现,为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为期：,I期 （早期骨质疏松期） 1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松 II期 （中期破坏期） 1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏 2* 可见关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎,III期（晚期-严重破坏期） 1* 骨质疏松加上软骨或骨质破
7、坏 2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎 IV期（末期强制期） 1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条 标准前冠有*号者为病期分类的必备条件,X线检查不适合类风湿性关节炎的早期诊断，晚期可做诊断标准,诊断标准,1.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程6周） 2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起) (病程6周),3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关
8、节肿胀 (病程6周) 4.对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称) (病程6周),5.类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 6.类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%,7.放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎,康复评定,类风湿关节炎活动性、稳定性评价肌力：MMT，握力计法、捏力计法、拉力计法、血压计法ROM：关节量角法（
9、手腕部各小关节活动度）,疼痛：口述分级评分法（VRS）、视觉模拟评分法（VAS）ADL：Barthel指数,Katz指数，美国风湿病学会（ACR）相关标准步态评定：减痛步态，患肢支撑相缩短，重心迅速从患腿移向健腿。具体有髋关节活动受限步态，膝关节活动受限步态及马蹄足畸形步态,康复治疗,原则,控制疾病病情不发展休息与运动想结合，缺一不可缓解疼痛、控制炎症维持或改善肌力、耐力和活动度防止和纠正关节畸形，提高正货自理能力,药物治疗康复治疗手术治疗关节自我保护,康复治疗,急性期 治疗重点是：关节休息，尽可能使关节接近功能位的舒适位置上，以减轻疼痛，控制炎症，避免关节负重,急性期,休息 1）全身性休息
10、2）局部关节制动运动疗法 无痛的ROM训练、肌力练习、被动活动训练&周围组织按摩物理疗法 消炎、镇痛、缓解痉挛、退热、抑制软骨降解酶的作用，一般采用关节局部冷疗法,慢性稳定期,运动疗法物理治疗作业疗法&日常生活活动训练矫形器的应用心理康复疗法,1）关节活动受限时，进行被动牵伸主动关节活动度训练 2）无关节活动受限时，进行助理牵伸、主动关节活动度训练等长收缩训练等张收缩训练有氧运动训练娱乐训练,运动疗法,维持关节活动度训练 牵张训练、被动运动、主动和主动助力活动肌力训练 等长训练、等张训练（低重量、低强度）耐力训练,物理治疗,主要治疗目的： 镇痛、缓解痉挛、增加组织伸展性、改善血液循环热疗法：温水疗法、泥疗、砂浴、蒸汽浴、蜡疗、红外线疗法电疗法：低频电疗、超短波疗法、微波、高频电疗,外科手术,滑膜切除术软组织松解术截骨术关节置换术,关节自我保护,日常活动中尽可能减少病变关节所受的应力和外力避免出现不良姿势坚持必要的活动注意保护体能注意保暖,
