1、老 年 患 者 他 汀 的 应 用,北京大学第三医院心内科 郭静宣,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2001 2020年 年人口增长率,2001-2020年年人口增长率%,0.66%,3.28%,2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5到2050年，中国老龄人口将达4亿,中国人口已进入快速老龄化阶段,随年龄增加，心血管疾病发病率增加,随年龄增加，心血管疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,美国：2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与
2、血液研究所）,年龄,年龄,老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率,冠心病的主要危险因素,血脂异常是心血管疾病的重要危险因素,Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,TC,临界升高： 5.18-6.21mmol/L(200-239mg/dL),百分比%,0,10,20,30,40,50,15.0,10.6,21.7,13.5,23.1,22.1,24.5,31.3,27.2,32.0,29.6,39.1,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,百分比%,0,5,10,15,20,25,3.4,3.5,7
3、.2,3.2,9.7,6.4,11.6,16.0,11.1,19.7,11.4,17.5,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,男性,升高或极度升高：6.22mmol/L(240mg/dL),男性,女性,女性,70岁人群，TC升高或极度升高的比例逐渐减少,2012最新公布：中国成人血脂水平随年龄升高(年龄标化水平，（2007-2008年),Yang WY, et al., Circulation 2012;125:2212-2221,LDL-C,临界升高：3.37-4.13mmol/L(130-159mg/dL),升高或极度升高：4.14mmol/L(16
4、0mg/dL),百分比%,0,35,30,25,20,15,10,5,10.3,6.6,11.9,7.2,13.8,13.9,15.7,20.3,16.2,21.1,16.7,26.9,百分比%,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,0,8,20,3.0,2.6,5.0,2.3,6.8,4.3,8.5,10.9,9.7,14.4,10.7,10.8,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,70,年龄，年,16,12,4,男性,女性,男性,女性,70岁人群，LDL-C升高或极度升高的比例逐渐减少,2012最新公布：中国成人血脂水平随年龄升
5、高(年龄标化水平，（2007-2008年),The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2009;302(18):1993-2000,不同脂质类型与冠心病风险的相关性,TG,HDL-C,非HDL-C,仅调整年龄和性别,进一步调整多种因素,TG(mg/dL),HR,HDL(mg/dL),非HDL(mg/dL),HR,HR,调整多种因素后LDL-C和HDL-C与CHD显著相关，TG与CHD风险无关,动粥发生的必备因素：LDL和单核/巨噬细胞,（Nature 2008）,LDL-C是动脉粥样硬化发生的必备因素之一,(1)高TC血症：首选他汀类药物(2
6、)高TG血症：TG在1.70-2.25 mmol/L(150-199mg/dl)者，主要采取非药物治疗TG在2.26-5.50mmol/L(200-499mg/dl)者，可使用烟酸类或贝特类TG5.65 mmol/L(500mg/dl)时，治疗首选贝特类或烟酸类。上述治疗仍不能获得满意疗效者，加用他汀类药物有助于降低TG水平(3)混合型血脂异常：首先应强调LDL-C达标，首选他汀,2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识：不同类型血脂异常的药物治疗,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-542,老年人血脂异常治疗：首要干预目标：LDL-C
7、，首选药物：他汀,积极谨慎,老年人他汀治疗原则,入选9项他汀 vs. 安慰剂的随机对照研究，共19,569名年龄在6582岁的冠心病患者，研究时间均超过6个月。评估他汀治疗对老年冠心病患者的全因死亡和心血管事件的影响,他汀治疗显著降低老年冠心病患者的5年死亡和心血管事件风险,全因死亡,22%,CHD死亡,30%,非致死MI,26%,血管重建,30%,卒中,25%,J Am Coll Cardiol 2008;51:3745,2008荟萃分析：他汀治疗显著降低老年冠心病患者的心血管事件和死亡,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators*
8、 Lancet 2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中,P=0.1,2005荟萃分析：入选14项他汀类药物随机对照研究，既包括一级预防研究，也包括二级预防研究，共覆盖90056名患者。评估LDL-C每降低1mmol/L对临床终点的影响,LDL-C每降低1mmol/L，老年与非老年患者主要血管事件降幅相当,入选患者：n=5804，70-82岁，有血管性病史者占44%普伐他汀40mg VS 安慰剂，随访3.2年主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点,Shepherd J, et al. Lancet. 20
9、02;360:1623-30,主要终点事件发生率(%),对不同基线特征进一步分析显示，无论有无血管性病史，他汀治疗同样获益（P=0.19）,基线LDL-C：3.8mmol/L; 随访3个月降至2.5mmol/L,PROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究,65-75岁（n=1129）vs. 65岁 （ n=1709）阿托伐他汀10mg vs. 安慰剂,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,36*3439,37*38*37*,315615,48*4948,0.0,1.0,0.50,1.5,2.0,所有人群年龄65岁年龄65岁,所有人
10、群年龄65岁年龄65岁,所有人群年龄65年龄65,所有人群年龄65年龄65,RRR(%),*阿托伐他汀 vs. 安慰剂 p0.05,主要复合终点,急性冠脉事件,冠脉血管重建,致死性或非致死性卒中,相对风险降低,支持阿托伐他汀,支持安慰剂,CARDS老年亚组：老年2型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,下列事件无一例报道：持续肝酶升高超过X3ULN，持续肌酶升高超过X10ULN，横纹肌溶解,CARDS老年亚组：老年2型糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好,Deedwania P et al. Circulat
11、ion 2007;115:700-707,多中心、随机、双盲、平行组研究,6585岁的冠心病患者,随机分组n800,阿托伐他汀80mg/天,普伐他汀40mg/天,双盲期,随访12个月,疗效的主要指标：48小时HOLTER测定的心肌缺血总持续时间的绝对改变,SAGE：针对老年冠心病人群评估强化他汀治疗能否更多获益,基线,12个月,3个月,Deedwania P et al. Circulation 2007;115:700-707,113.5,81.4*,70.8*,124.3,75.3*,78.7*,140,120,100,80,60,40,20,0,心肌缺血总持续时间（分）,立普妥80mg（
12、n=408）,普伐他汀40mg（n=396）,*与基线相比P10ULN，且不伴肌肉症状,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,入选49项阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀10mg和80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性,Am J Cardiol 2006;97:6167,阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当,老年冠心病患者由于常常合并多种危险因素，需要
13、服用多种药物治疗，因此，是否容易发生药物相互反应成为老年冠心病患者选用他汀的另一个评判标准,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识。中华内科杂志 2010;49(6):535-542,2010血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,药物相互作用：老年患者需关注的另一个问题,Drugs Aging 2008; 25 (8): 649-664,不同他汀优劣势比较：辛伐和洛伐他汀较易发生药物间相互作用,服用下列药物时不要使用辛伐他汀:,服用下列药物时使用辛伐他汀不要超过10mg,伊曲康唑酮康唑红霉素克拉霉素泰利霉素HIV蛋白酶抑制剂奈法唑酮,服用下列药物时使用辛伐他汀不要超过20mg,吉非罗齐环
14、孢菌素达那唑,服用下列药物时使用辛伐他汀不要超过40mg,胺碘酮 维拉帕米,地尔硫卓,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm,防止药物相互作用，管理肌肉安全性：美国FDA给出的辛伐他汀使用限制,2013年ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南,J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,老年人,大于75岁,小于75岁,积极、谨慎,2013 ACC/AHA ASCVD防
15、治指南 以75岁作为切点，他汀治疗积极、谨慎,否,否,否,是,是,是,是,是,临床确诊ASCVD,LDL-C 190mg/dl,DM40-75岁,年龄 75岁启动高强度他汀,启动高强度他汀,启动中强度他汀,10年ASCVD风险7.5%，启动高强度他汀,10年风险7.5%和40-75岁,启动中或高强度他汀,2013 ACC/AHA ASCVD防治指南 4类获益人群的他汀治疗方案推荐,是,IA,IA,IB,IA,IIaB,IA,*：有确诊ASCVD且75岁以上，在启动或延续中高强度他汀治疗时评估ASCVD获益及不利影响并考虑患者意愿是合理的,年龄75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀,J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.,老龄化带来更高的心血管疾病发生率LDL-C升高是心血管疾病的重要危险因素众多证据显示，老年人积极他汀治疗可安全降低心血管事件风险老年人血脂异常治疗的原则：积极、谨慎,总 结,Thank You !,
