1、肠内营养护理与进展,南京军区南京总医院全军普外研究所 倪元红,二十世纪医学的重要成就,输血技术麻醉技术体外循环免疫调控营养支持抗生素重症监护与支持,营养支持是 20世纪医学一大进展黎介寿院士在70年代初引进应用南京军区南京总医院上海中山医院北京协和院,营养支持应用情况,70年代：肠外营养：静脉高价营养80年代：肠内营养国外：肠内与肠外营养的比例为8 ：2 ，国内： 3：7 南京军区总医院，肠外营养（PN）17.5万人次肠内营养（EN）16.5万人次每日： PN 30例， EN 70例,营养支持应用情况,一、概念,何谓营养支持？目的？营养不良的后果？肠外营养？适应症？肠内营养？适应症？肠内营养优
2、点？,何谓营养支持？,通过各种途径与方式为病人提供机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，同时起到维持机体免疫功能和生理功能，促进病人康复的作用,Saved a life & Create a life,营养不良有什么后果？肺、心脏、大脑、胃肠道、肌肉、免疫功能等重要生命器官功能受损，使疾病恶化，使病程延长。,营养支持,肠外营养,肠内营养,经静脉途径供给病人所需要的各种营养物质，使病人有在无法进食的情况下仍然可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。,何谓肠外营养？,肠外营养适应症,胃肠道梗阻胃肠道功能障碍：短肠综合征、肠瘘、免疫系统疾病、放射性肠炎、严重腹
3、泻、顽固性呕吐。重症胰腺炎大面积烧伤、严重复合伤、感染,不能进食或无法正常进食的,肠外营养适应症,严重营养不良大手术创伤的围手术期营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全：肝功能不全、肾功能不全、心肺功能不全、炎性肠梗阻等,何谓肠内营养？,肠内营养（EN）是以口服或管饲经胃肠道来提供机体代谢需要的各种营养物质的方式。,肠内营养适应症,胃肠道有一定消化吸收功能的病人,不能经口摄食：口腔、咽喉炎或食管肿瘤手术后经口摄食不足：大面积烧伤、创伤、脓毒症、甲亢、化疗/放疗时经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外、吞咽反射丧失,肠内营养适应症,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠病、胰腺炎、结
4、肠手术与诊断准备、憩室炎。其它：严重营养不良、围手术期、心血管疾病、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻多发性创伤未明确诊断肠外瘘早期短肠综合征早期,正常：450650cm，200cm，100cm,营养支持途径的选择,肠道有功能、有部分功能、一段肠道有功能肠内营养反之，肠外营养肠内营养肠外营养,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏促进肠道功能的恢复改进肠粘膜屏障功能 减少肠道细菌易位营养全面，安全，价格低廉,“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”,“when the gut works,and can be used safely,use it”,肠内营养的
5、优点,二、肠内营养制剂分类,要素膳非要素膳组件膳特殊膳,要素膳,氨基酸为氮源：爱伦多、维沃短肽为氮源：百普素/百普力特点：无需消化，易吸收，无渣用于胃肠道功能低下者（如胰腺炎、短肠综合症、炎性肠道疾病等）,EN制剂分类,非要素膳,匀浆膳整蛋白为氮源含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方：如能全力、士强用于胃肠功能较好者，优选膳食纤维制剂,EN制剂分类,组件膳,蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足,EN制剂分类,特殊应用膳,创伤用膳食肝功能障碍用膳食肺疾患用膳食：益菲佳（高脂低糖配方）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳先天性代谢缺陷症专用膳用于脏器功能障碍或先
6、天性代谢缺陷,EN制剂分类,三、肠内营养给予的方式,一次性投给 间歇性重力滴注连续滴注,四、肠内营养途径,口服管饲,管饲,鼻胃管鼻十二指肠/空肠管胃造口术、PEG空肠造口管、PEJ肠瘘口置管,经鼻胃管,肠内营养途径,空肠造口管,肠瘘口置管,肠内营养途径,百普素,百普力,设法恢复肠道完整性：水压、 片堵、胶堵,百普力,片堵,肠外瘘病人实施EN,肠内营养途径,能全力,设法恢复肠道连续性收集回输法：收集近端肠液经瘘口远端回输，并与营养液同步输注,肠液回输,肠外瘘病人实施EN,五、肠内营养护理,胃肠道并发症 返流、误吸 机械性并发症,肠内营养护理,1、肠内营养并发症的预防,胃肠道并发症的预防,恶心、呕
7、吐、腹泻：10%20%与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、低白蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收不良与肠内营养制剂相关：气味难闻 、脂肪比例高、高渗透压配方、温度过低,肠内营养护理,胃肠道并发症的预防,与EN输注速度相关：推注、输注速度过快其它原因：菌群失调 、感染发热、营养液污染腹胀和便秘：脱水,粪块干结、肠麻痹、肠梗阻、配方中缺乏膳食纤维,肠内营养护理,胃肠道并发症的预防,逐渐加大量,控制速度,预防与处理注意浓度、速度和容量选择适合EN制剂纠正低蛋白血症无菌配制营养液消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维配方的应用控制感染、原发病治疗,肠内营养护理,恒温器加热,温度的控制：3040恒温器
8、加温热水瓶加温热水袋加温,肠内营养护理,胃肠道并发症的预防,严重的胃肠道反应：解痉、止泻、暂停喂养,控制速度,半卧位,肠内营养护理,气管切开、意识障碍、胃潴留表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影,返流、误吸的预防,确定喂养管在位,喂养管柔软,尖端超过幽门,胃内残留100ml,误吸处理,停止EN鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒气管镜检查、冲洗吸出静脉输液、应用抗生素,肠内营养护理,机械性并发症预防,一、管道堵塞 导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂养前后以温水或生理盐水冲吸交替进行持续滴注时46h冲洗一次喂养泵的应用NaHCO3、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块,肠内营养护理,机
9、械性并发症预防,二、鼻胃/十二指肠/空肠管喂养鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔预防：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位、长期EN应选择造口置管喂养。,肠内营养护理,机械性并发症预防,三、胃/空肠造口喂养造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、感染等处理：调换导管或拔除导管、抗感染、换药四、喂养管错位和移位原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、 固定不牢预防：固定好、做标记、喂养前确定在位：测喂养管体外长度、抽吸胃/肠液、X线或透视,肠内营养护理,2、喂养泵的应用与维护,预防肠内营养并发症减轻护理工作量,喂养泵的应用与维护,R:ml/h,总量完成,空气或堵塞,低电量,维修,处理报警
10、,喂养泵的应用与维护,清洁：断电及时清洁用温的湿布,3、肠内营养液配制,配制容器要消毒配制液体用注射用水无菌添加电解质粉剂要搅拌均匀营养液放置4度冰箱 24小时内使用,4、监测,准确记录24小时出入量留24尿、粪测定氮量测尿糖3次/d，血糖1次/d测上臂臂围,肠内营养护理,监测,测定血生化、脏器功能测体重1次/周评估营养状况,肠内营养护理,人体成分分析仪,电子床称,5、肠内营养健康教育,方法与内容：一对一的指导、示范、肠内营养指南小册子、宣传栏告知重要性EN制品的选择输注速度与浓度、温度控制,百普力,肠内营养护理,EN配制方法预防与处理并发症功能锻炼,六、家庭肠内营养实施,病情平稳，能耐受70
11、%肠内营养 征得病人同意 对病人及家属系统培训 营养小组每周随访与监测 设立专用咨询电话,中国实用护理杂志.2005,21(8):46-48,家庭营养访视车,肠外与肠内营养.2005,12（5):319-320,七、肠内营养的应用,EN应用于肠外瘘病人1250例肠外瘘的治愈率达94.1%,延长了短肠综合征生存期，提高了生存率,（1997年来治疗37例，21例完全肠内营养，18例日常饮食补充部分肠内营养制剂,肠内营养的应用,EN应用于短肠综合征病人,EN应用于重症急性胰腺炎、肿瘤病人,肿瘤病人生存期,重症急性胰腺炎病死率 6.15%,肠内营养的应用,全小肠移植，肝、肠联合移植获得成功！,EN应用于肝、肠移植病人,肠内营养的应用,联系电话：85686811倪元红,谢谢！,
