1、1气管插管术适应证：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。禁忌证：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。方 法：1、患者仰卧，头垫高 10cm，后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂） 。2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继
2、续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml） ，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。注意事项：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始
3、终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过 30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过 72h，72h 后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每
4、2-3h 放气 1 次。2气管切开术适 应 症 ：1、 一 切 急 、 慢 性 喉 阻 塞 症 ， 如 急 性 喉 炎 、 喉 水 肿 、 喉 白 喉 、 喉 部 肿 物及 瘢 痕 狭 窄 等 。2、 一 切 因 咳 嗽 、 排 痰 功 能 减 退 或 麻 痹 ， 致 呼 吸 道 分 泌 物 潴 留 造 成 呼 吸困 难 者 ， 如 各 种 原 因 所 致 的 深 度 昏 迷 、 颅 脑 外 伤 、 颅 内 或 周 围 神 经 疾 患 、 破伤 风 、 呼 吸 道 烧 伤 。 重 大 胸 部 或 腹 部 手 术 后 ， 有 下 呼 吸 道 分 泌 物 阻 塞 ， 影 响呼 吸 者 ， 可 考
5、虑 施 行 气 管 切 开 术 。3、 肺 功 能 不 全 及 各 种 原 因 致 呼 吸 功 能 减 退 或 麻 痹 ， 需 要 较 长 期 间 辅 助呼 吸 者 ， 如 重 度 肺 心 病 、 呼 吸 肌 麻 痹 等 。4、 喉 外 伤 或 颌 面 部 、 喉 咽 部 、 喉 部 大 手 术 后 ， 上 呼 吸 道 被 阻 塞 者 。5、 呼 吸 道 异 物 ， 因 各 种 原 因 无 法 经 口 取 出 者 ， 亦 可 行 气 管 切 开 急 救 ，并 经 气 管 切 开 口 取 出 异 物 。术 前 准 备 ：1、 向 患 者 （ 昏 迷 者 除 外 ） 及 家 属 讲 明 手 术 的
6、 必 要 性 和 可 能 发 生 的 问 题 ，征 得 同 意 ， 个 别 特 殊 急 症 例 外 。2、 按 普 通 外 科 手 术 常 规 ， 行 颈 前 及 上 胸 部 皮 肤 （ 急 症 例 外 ） 。3、 要 准 备 好 手 术 照 明 灯 光 、 吸 引 器 ， 根 据 病 人 年 龄 选 择 合 适 的 气 管 套管 。 垂 危 患 者 应 做 好 其 他 急 救 准 备 。4、 儿 童 或 严 重 呼 吸 道 阻 塞 者 ， 可 预 先 插 入 麻 醉 插 管 或 气 管 镜 。5、 必 要 时 摄 颈 部 侧 位 片 及 胸 片 ， 了 解 气 管 位 置 及 病 变 情 况
7、 。术 中 注 意 点 ：1、 采 取 仰 卧 位 或 斜 坡 卧 位 ， 头 必 须 保 持 正 中 后 仰 位 ， 肩 部 垫 高 ， 颈 部伸 直 。2、 术 中 应 经 常 注 意 气 管 的 位 置 。 皮 肤 切 口 及 各 层 软 组 织 只 能 沿 颈 正 中线 上 下 钝 性 分 离 ， 不 能 向 两 旁 解 剖 。 向 两 侧 牵 开 创 口 时 ， 用 力 要 均 匀 ， 深 浅层 次 要 相 同 ， 保 持 创 道 在 中 线 位 。 防 止 损 伤 重 要 血 管 和 神 经 。3、 气 管 前 筋 膜 不 宜 分 离 ， 可 与 气 管 壁 同 时 切 开 。4、
8、 气 管 软 骨 环 的 切 口 宜 在 第 二 环 与 第 四 环 之 间 （ 勿 伤 及 第 一 环 ） 。 切开 气 管 时 刀 尖 应 由 下 向 上 挑 开 ， 刀 尖 刺 入 气 管 不 应 过 深 ， 切 23mm 为 宜 ，以 防 损 伤 气 管 后 壁 造 成 气 管 食 管 瘘 。 气 管 切 口 大 小 要 与 气 管 套 管 相 适 应 。5、 止 血 药 完 善 ， 皮 肤 缝 合 不 宜 过 紧 ， 以 防 发 生 血 肿 及 气 肿 。6、 根 据 选 用 气 管 套 管 的 情 况 及 可 能 带 管 时 间 的 长 短 ， 分 别 决 定 是 否 做软 骨 环
9、 造 孔 （ 小 儿 患 者 禁 忌 造 孔 ， 以 免 造 成 拔 管 困 难 ） 。术 后 护 理 ：患 者 暂 时 失 去 语 言 表 达 能 力 及 上 呼 吸 道 的 保 护 功 能 ， 应 密 切 观 察 ， 及 时了 解 其 要 求 及 病 情 变 化 。 各 项 操 作 ， 均 应 按 无 菌 技 术 要 求 进 行 。1、 室 内 要 保 持 清 洁 、 安 静 、 空 气 新 鲜 ， 室 温 在 22 左 右 ， 相 对 湿 度约 60%。2、 床 旁 置 无 菌 换 药 盘 （ 内 放 气 管 扩 张 器 、 同 型 气 管 套 管 、 无 菌 敷 料 及洗 套 管 用
10、具 ） 及 吸 引 器 、 氧 气 等 ， 以 备 必 要 时 用 。3、 体 位 不 宜 变 动 过 多 。 头 、 颈 及 上 身 应 保 持 在 同 一 直 线 ， 翻 身 或 改 变体 位 时 ， 应 同 时 转 动 。 避 免 套 管 活 动 造 成 刺 激 或 套 管 脱 出 发 生 呼 吸 困 难 。 患儿 或 有 可 能 发 生 自 行 拔 除 套 管 者 ， 应 设 法 固 定 其 上 肢 ， 以 免 发 生 意 外 。34、 密 切 注 意 呼 吸 ， 有 呼 吸 困 难 现 象 时 ， 如 呼 吸 次 数 增 多 、 阻 力 增 大 、有 喘 鸣 等 ， 应 立 即 检
11、查 套 管 及 呼 吸 道 内 有 无 阻 塞 及 压 迫 情 况 ， 如 套 管 通 畅 ，应 在 注 意 有 无 肺 部 及 全 身 其 他 原 因 。5、 注 意 创 口 及 套 管 内 有 无 出 血 ， 皮 下 有 无 气 肿 或 血 肿 ， 如 有 出 血 现 象 ，应 仔 细 寻 找 原 因 ， 予 以 处 理 。6、 气 管 切 开 辅 助 呼 吸 的 患 者 ， 应 注 意 预 防 套 管 的 气 囊 破 裂 或 滑 脱 。 根据 病 情 每 隔 46h 放 气 一 次 。7、 要 随 时 吸 痰 ， 经 常 注 意 清 除 套 管 内 的 分 泌 物 ， 以 免 咯 出 之
12、 痰 液 再 次吸 入 气 管 内 或 结 痂 阻 塞 管 道 。 如 分 泌 物 过 稠 ， 可 先 向 套 管 内 滴 入 生 理 盐 水 、糜 蛋 白 酶 或 4%碳 酸 氢 钠 溶 液 等 ， 然 后 吸 引 。 吸 痰 操 作 要 轻 柔 ， 根 据 患 者 咳嗽 反 射 强 弱 及 排 痰 能 力 ， 确 定 吸 痰 管 进 入 的 深 度 ， 做 到 既 吸 净 又 减 少 刺 激 ，避 免 损 伤 气 管 粘 膜 。8、 每 隔 24h 清 洗 内 套 管 一 次 ， 每 日 煮 沸 灭 菌 内 套 管 12 次 。 外 套管 一 般 在 手 术 后 710d 内 勿 需 更
13、换 ， 如 因 特 殊 需 要 ， 必 须 在 术 后 48h 内更 换 者 ， 应 做 好 充 分 准 备 ， 切 不 可 轻 易 拔 除 外 套 管 ， 长 期 带 管 者 ， 每 2-4周 更 换 一 次 。9、 套 管 口 应 盖 双 层 湿 纱 布 以 改 善 吸 入 空 气 的 湿 度 ， 并 防 止 灰 尘 及 异 物吸 入 。 根 据 需 要 ， 向 气 管 内 滴 入 抗 生 素 或 作 雾 化 吸 入 。10、 创 口 敷 料 及 周 围 皮 肤 应 保 持 干 燥 清 洁 。 按 无 菌 操 作 要 求 每 日 至 少 要换 敷 料 2 次 。 注 意 检 查 气 管 套
14、 管 固 定 带 松 紧 度 是 否 合 适 ， 结 扣 要 牢 固 。 皮 肤切 口 上 的 缝 线 ， 可 于 术 后 5-7d 拆 除 。11、 术 后 进 流 食 或 半 流 食 ， 以 后 根 据 情 况 增 改 。 如 进 食 时 呛 咳 ， 有 食 物自 套 管 喷 出 者 ， 应 查 明 原 因 ， 必 要 时 暂 行 鼻 饲 。12、 保 持 口 腔 清 洁 ， 用 含 漱 剂 漱 口 ； 不 能 漱 口 者 ， 应 做 口 腔 护 理 。13、 不 用 镇 咳 、 抑 制 呼 吸 及 减 少 呼 吸 道 腺 体 分 泌 的 药 物 ， 如 吗 啡 、 阿 托品 等 。14、
15、 造 成 气 管 切 开 的 原 发 病 治 愈 ， 经 过 完 全 堵 管 24-48h 以 上 ， 患 者 呼吸 及 排 痰 功 能 良 好 ， 不 发 热 ， 即 可 拔 管 。 拔 管 后 的 创 口 一 般 不 必 缝 合 ， 可 用凡 士 林 纱 布 换 药 ， 贴 蝶 形 胶 布 。 患 儿 应 力 争 早 日 拔 管 。4胸腔穿刺术适应症：胸腔积液性质不明者，做诊断性穿刺；大量胸腔积液压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重
16、出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。用 品：胸腔穿刺包一件，内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml 注射器及针头、50ml 注射器、纱布、孔巾和换药碗，无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。2、穿刺部位宜取胸前叩诊实音处，一般在肩胛下角线 7-9 肋间，或腋中线第 5-6 肋间穿刺。包裹性积液，宜根据 X 线或超声检查所见决定穿刺部位。3、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，
17、穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。4、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手食指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防止空气进入胸腔。5、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。瞩患者卧床休息。注意事项:1、术前经卧位胸部 X 线、超声波和（或）CT 检查、B 超定位。应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。
18、3、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的的者抽液 50-200ml，以减压为目的者，第一次不超过 800ml，以后每次不超过1200ml。4、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至晕厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射 1：1000 肾上腺素 0.3-0.5ml。5、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。6、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有
19、无气胸并发症。5胸腔闭式引流术适应症：急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔手术后、气胸（尤张力性）。禁忌症：结核性脓胸。用 品：清洁盘，胸腔闭式引流包。方 法：、患者取斜坡卧位。手术部位应依体征、X 线胸片或超声检查确定，并在胸壁作标记，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌巾，局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以确定最低引流位置。作皮肤切口，用直钳分开各肌层(必要时切开)，最后分开肋间肌进入胸膜腔(壁层胸膜应注入足量局部麻醉剂)，置入较大橡胶管。引流管伸入胸腔之长度一般不超过 45cm，以缝线固定引流管于胸壁皮肤上，末端连接无菌水封瓶。注意事项:、保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性
20、质和变化。、每日帮助患者起坐及变换体位，使引流充分通畅。、如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。如为张力性气胸，可于病侧锁骨中线第 2 前肋间、腋前线或腋中线的第 4 或第 5 肋间处置管。、定期胸部 X 线摄片，了解肺膨胀和胸膜腔积液情况留置导尿术基础知识：1、尿道长度：女性出生时 2.22.3cm，成人 46cm；男性1 岁 6.26.4cm，10 岁 10.5 cm， 14 岁 12.2 cm，成人为 2022 cm。插入尿管长度，留置尿管见尿后插入 710. cm。男性常规全部插入到底部。2、尿道解剖，男性尿生殖膈将尿道为分为前后两部分。尿道的两个生理弯曲，
21、耻骨前弯，膜部尿道与球部尿道连接行成第二个生理弯曲。尿道球部海绵体膨大，固定，常因骑跨伤损伤，此处。尿道膜部，是除尿道口外最狭窄的部位，也是第二个生理弯曲，行尿道内器械检查或导尿时，易损伤该部。6尿道前列腺部，该部位增生变窄，使尿管不易通过。女性分为上、中、下三段。操作流程；准备：1、核对医嘱，患者。2、评估，有无膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、会阴部情况。有无乳胶过敏，乳胶过敏着可使用硅胶导尿管。尿潴留患者可先试行诱导排尿法。3、告知，告知可能出现的不适应，缓解不适应的方法及可能出现的并发症，并签署留置尿管同意书。4、准备，环境要求保护隐私。用物，一次性导尿包（有尿管） ，膀胱灌注者准备
22、0.9%NS500ml。导尿管的选择，成人一般 1220 号，小儿 810 号实施；1、仰卧，脱对侧裤腿，充分暴露会阴。2、将一次性治疗单垫于臀下。3、消毒。男性病人由内向外螺旋式消毒。方纱覆盖阴茎底部，提起阴茎消毒。4、铺巾，检查是否通畅，润滑。5、再消毒。女性病人消毒尿道口-左右小阴唇-尿道口。男性病人消毒尿道口、龟头、冠状沟。无菌纱布裹住阴茎将包皮向后推，以显示尿道口，由内向外螺旋式消毒，每个棉球只能用一次。6、插管。男性提起阴茎与腹壁行成 60 度角。.7、需留尿者，留取中断尿 510ml。8、固定。向气囊内注入生理盐水 10ml。轻轻回拉，有阻力即可。9、再离尿道口约 1cm 处贴胶
23、布。10、 固定尿袋，妥善的固定再低于膀胱的 高度，防止尿液的返流。狭窄管腔插管困难的处理：1、包皮口、尿道口狭窄或痉挛引起的插管困难。可用润滑油注入润滑，不行时更换小号规格导尿管，还不行用尖嘴血管钳扩张后插管。72、尿道狭窄的，可从尿道管口注入润滑油边插边润滑。调整阴茎的角度，或用金属导丝的导尿管或尿道扩张器扩张后再插入；3、尿道痉挛的病人，可行尿道黏膜麻醉，5%地卡因或利多卡因 5ml。预防并发症;1、尿道黏膜损伤、尿道出血尿道外口有出血，或者伴有血块，尿道内疼痛，伴有局部的压痛，严重的可有会阴血肿，尿外渗，甚至肠篓。预防及处理：1）插管前充分润滑导尿管，尤其时气囊处，操作时轻柔，避免来回
24、插及反复插管；2）老年前列腺肥大者可使用注射器抽取石蜡油去除针头注入尿道内 510ml，或者边插管边注入再缓慢插入。3）插管时延长插入的长度，女性病人见尿后再插入 710. cm。男病人将管全部插入，再打液体固定。避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀损伤后尿道。4）耐心解释，如患者过度紧张，可遵医嘱给与肌肉注射安定 10mg、阿托品0.51mg，待患者安静后再进行插管。5）纠正凝血机制。6）放尿一次不超过 1000ml。2、尿路感染;1）无菌技术不严格；2) 导尿技术不娴熟，反复插管。3）年龄的增加；男性常有前列腺的肥大，易发生尿潴留，增加感染的机会。预防及处理：严格无菌技术，注意会阴部的消毒。
25、可以用 2%碘伏溶液从尿道口注入，以消毒尿道远端，同时可以起润滑左右。3、虚脱4、暂时性性功能障碍5、尿道假性通道形成，反复、间歇插入尿管损伤86、误入阴道。1）一般为找不到尿道口引起。应仔细寻找尿道外口。充分暴露会阴。寻找方法：左手食指、中指并拢，轻轻插入阴道 1.52cm，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧、外翻，再外翻的粘膜中寻找尿道口，变异的尿道口一般不深。2）误入阴道应更换管重新插入。腹腔穿刺术适应证：诊断方面：了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面：缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期。用 品：清洁盘，
26、腹腔穿刺包，腹带，安全针，塑料围裙及中单，水桶，无菌试管 4-6 只（留送常规、生化、细菌、酶学及病理细胞学检查标本） 。备好急救药品如肾上腺素及苯甲酸钠咖啡因等。方 法：1、瞩患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。2、穿刺点可选脐与耻骨联合中点（宜避开白线） ，或脐与髂前上棘联线的外 1/3 处（通常选择左侧） 。3、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜过快
27、，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。5、放液完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。如针孔有腹水渗出，可涂火棉胶封闭。6、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液。选择穿刺部位同前，无需腹带。注意点：1、大量放腹水可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液，初次放腹水不宜超过 3000ml，但有腹水浓缩回输设备者不在此限。2、腹
28、水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少 12h。骨髓穿刺术适应证：各类血液病的诊断（血友病等禁忌） ，败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑是骨髓9转移者。用 品：清洁盘，骨髓穿刺包，洁净玻片 6-8 张，推片 1 张，细菌培养盘（按需要准备） 。方 法：1髋前上棘穿刺术（1）患者仰卧，以髋前上棘后上的一段较宽髋缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉应达骨膜。（2）术者左手拇指及食指分别在髋前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针（固定钮固定在 1.5-2.0cm 处） ，垂直刺入达骨膜后再进 1cm 即达骨
29、髓腔。（3）刺入骨髓腔时有落空感，当即抽出针芯，接上 20ml 干燥注射器，抽取骨髓约 0.2ml 作涂片检查；如做培养，宜取 2-3ml。（4）术毕即插回针芯拔出针头，局部缚以无菌纱布，用胶布固定。2.髂后上棘穿刺术（1）患者仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的两侧；或取髂骨上缘下 6-8cm 与脊柱旁开 2-4cm 之交点为穿刺点。（2）穿刺针的方向几于背部垂直，稍向外侧倾斜。3.胸骨柄穿刺术（1）患者仰卧治疗台上，肩背部垫枕使头尽量后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。（2）术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，右手持针由切迹中央沿胸骨柄水
30、平方向进针，慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板之正中，深度约 1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺术（1）患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。（2）以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及食指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由棘突之侧方或中央垂直刺入。5.胫骨穿刺术（仅适用 2 岁以内的患儿）（1）患儿仰卧治疗台上，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约 1cm（或胫骨上中 1/3 交界处）之前内侧面胫骨为穿刺点。（2）左手拇指及食指固定皮肤，右手持针，在骨面正中与之成垂直方向刺入。注意点：1、术前应向患者说明检查目的与方法，以取得配合。2、穿刺针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，
31、持针须稳妥，切忌用力过猛或针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，此时针头应固定不动。3、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后应立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行，以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。腰椎穿刺术适应证：101、诊断方面需采取脑脊液进行常规、生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网膜下有无阻塞；做脑或脊液造影检查。2、治疗方面腰麻；鞘内注射药物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐水。禁忌
32、证：颅内压增高已发生脑疝者；颅后窝病变伴有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清洁盘、腰穿穿刺包、清洁试管 3-6 支；注射用药（按需要准备） ；无菌试管、酒精灯、火柴。方 法：1、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲。2、常选第 3、4 腰椎间隙为穿刺点（两侧髂嵴连线和脊棘线交点为第 3 腰椎间隙） 。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达韧带。3、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前进
33、，穿过黄韧带及硬棘膜时，常有落空感，此时拔出针芯，即可见脑脊液流出。5、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水压，即为初压。正常压力为 0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去测压管，收集脑脊液 2-5ml，分别送检常规、生化、免疫学检查、必要时送细胞培养、真菌检验及细胞学检查。7、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压。然后插入针芯，拔出穿刺针，涂上碘酊，缚以无菌纱布。注意点：1、疑有颅内压增高迹象，除急性脑膜炎或蛛网膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的检查，如颅脑 CT、MRI 扫描等。2、不安、躁动和不
34、能合作的患者可在镇静剂或基础麻醉下进行，幼儿和精神紧张患者应妥为扶持。3、颅内压增高疑为炎性脑水肿所致者，可在腰穿前静脉快速滴注 20%甘露醇 250ml，以减轻脑水肿、降低颅内压，然后再穿刺。4、颅内压增高疑为颅内占位病变者，腰穿应用细针（7 号针） ，使用细的测压管（内径不超过 1mm） ，缓慢放液，并取少量（2-3ml）脑脊液，检查细胞计数和蛋白定量即可。5、穿刺过程中如出现脑疝症状时，如瞳孔散大、意识不清、呼吸节律改变，应立即停止放液。可想椎管内注入空气或生理盐水 1020ml，或静脉快速滴注20%甘露醇 250ml，如脑疝不能复位，迅速行脑室穿刺引流及立即手术。6、腰穿后，尤对颅内压增高者，术后 1224h，应注意观察意识情况、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和肢体运动等变化。7、术后去枕平卧 46h，严重颅内压增高者需卧床 12h。8、如行椎管内注药，应注意剂量和浓度，避免化学性刺激引起不良反应。并发症：1、头痛 脑脊液量放出较多或脑脊液持续由蛛网膜及硬膜穿孔处外漏造成
