1、气管切开的护理,讲解人：苗苗,一、气管切开的概念和目的二、气管切开的适应症三、气管切开术四、套管的构成五、气管切开术后的护理六、气管切开的禁忌症七、气管切开的并发症,一、气管切开的概念,气管切开术是一种急救手术，将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸，解除喉阻塞引起的呼吸困难。随着对呼吸道的病理生理功能的深入研究，其应用范围已有很大的扩展。成为重要的辅助性治疗手段。,气管切开的目的,预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔的分泌物误吸入肺,二、气管切开的适应症,1、喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引
2、起的急慢性喉梗阻2、下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者3、需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者4、预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉机防止血液、分泌物进入下呼吸道者5、其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者,三、气管切开术,气管切开的用物准备和操作方法,用物准备：无菌手套皮肤消毒用品利多卡因生理盐水吸引器气管切开包吸痰管照明灯,操作方法,第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。,第二
3、步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰时，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用23软骨之间为穿刺点。,第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一35厘米的切口。,第四步：分离各级组织，暴露气管。,纵切口,第五步：切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。,第六步：气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。,1. 体位 如无颅内压增高，头位可稍低，有利于呼吸道分泌物排出，但临床术后病人多采取头高足低位较舒适
4、，单纯喉梗阻气管切开的病人自由体位，多坐位头前倾。专人护理，留有陪护一人。护士娴熟的技术，和蔼的态度，亲人的陪伴，给病人较强的安全感，有利于病情的好转,术后难点护理,2. 术后防止发生脱管，首先气管套管上的系带要松紧适宜，能松松的容纳一根手指为宜。为防止因渗液浸湿而经常更换系带，可以在系带外串上止血带，这样有利于擦拭，减少更换系带引起脱管。还应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏，引起脱管。,3.保持呼吸道通畅，及时吸痰。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。,气管切口的护理,由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用
5、2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂。使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥。气管垫具有止血、抗感染的作用。,气管套管的护理,气管切开患者由于气管与外界直接相通，易使气管内干燥、痰液黏稠、结痂，因此内套管应定时取出清洗消毒。取出清洗消毒时间不超过30分钟左右，防止痰液阻塞和细菌污染，我科均采用浸泡消毒法，先用清水清洗，再用0.3%双氧水浸泡30分钟，浸泡消毒后用0.9%氯化钠彻低冲洗后重新放回内套管。3次/日。,如痰液黏稠，不易吸出，可采用法： a.雾化吸入每天24次，雾化穿透力强，水
6、蒸气能直接进入肺泡，这是湿化滴液达不到的。不过雾化时因吸入气中有水蒸气的存在而使氧分压相对降低，同时热蒸气能刺激黏膜的分泌使痰液增多，常出现呼吸困难。故湿化时间不宜过长，一般不超过2分钟。雾化吸入0.9%氯化钠100ml，加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位，地塞米松5mg雾化吸入，每次1530分钟，每天24次，可遵医嘱。也可以雾化吸入坦克舒20mg。,b.定时气管内滴药。可给予气管内滴药，每小时1次、药液按医嘱。气管内滴药不但可以稀释痰液，也可以起到局部治疗的作用，同时2小时给予翻身叩背一次，叩背时手指并拢向掌心弯曲成空心拳，从肺底到肺尖反复扣击，有利于痰液吸干净。,饮食,经鼻饲喂食的在
7、24小时后先给病人鼻饲米汤、蛋羹等易消化的食物，慎喂牛奶，豆浆等易引起腹胀腹泻的食物。鼻饲注入速度宜慢，防止误呛，经常更换胃管放置位置，以防鼻腔粘膜出血、糜烂。术后714天切口愈合后，病人可试行经口进食。可先嘱病人带胃管喝无菌生理盐水及或进食糊状食物（如香蕉等），嘱病人细嚼慢咽，进食前多做空咽动作，吞咽时要用力，努力使喉口抬高，协调各吞咽肌的功能。进食时调整好头部位置，多加体会，找出适合进食的最佳体位。吞咽时食物量要少，次数要多，循序渐进。如出现剧烈呛咳，则不要急于经口进食，应将呛咳食物吸引干净，预防吸入性肺炎和其他并发症的发生。,并发症,1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况
8、，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。,禁忌症
9、,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者,气管切开吸氧的问题,恒温湿化给养，全麻术后气管切开的病人，尤其是心血管肺心病的病人，此方法给氧可提高氧分压。方法：湿化瓶内的蒸馏水50ml，加温至6070使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生，湿化瓶内液体q6h更换。我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接并拧紧，头皮针套入管内5cm，套管口盖双层纱布，流量35ml,气道湿化,1、根据痰液的黏稠度调整气道湿化2、湿化方式的选择3、气道湿化液的选择,根据痰液的黏稠度调整气道湿化,痰液黏稠分三度1、痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留2、痰液较
10、1度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净。3、痰液外观明显黏稠，常成黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。,温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入应用推注泵持续静注湿化液气道内注入或注入湿化液,湿化方式的选择,充分湿化气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症常采用下列方法湿化1、间接湿化 生理盐水20ml加沐舒坦注射液30mg，糜蛋白酶4000u。每次吸痰后缓慢注入气管2ml。2、持续湿化 将湿化液通过微量泵以每小时515ml慢滴入气管内，（临床上可根据痰液的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液
11、中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物。,气道湿化液的选择,口腔护理,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,气管切开的固定,固定方法1、固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜2、每日要检查固定带的松紧度3、固定带切忌用绷带,拔管的护理,拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其是在夜间观察有无呼吸困难，待呼吸平稳，血氧饱和度正常，若12h无变化方可拔管，拔管时间以上午为宜，并且床旁常规准备气管切开包以防患者呼吸困难，留下的切口用油纱布团填塞，注意大小松紧适合，太小有吸入气管和周围漏气的可能，太大则影响切口愈合，压迫周围组织。定时更换敷料。直至切口完全愈合。,结束语,强化呼吸道管理，保持呼吸道通畅，加强吸痰及湿化雾化是气管切开护理中最关键的措施.气道管理重在细节，需要每位医护人员严格遵循各项操作规程，发扬慎独精神，预防并发症，最大深度保证病人的安全。,Thanks!,2018年7月23日12时5分,
