1、妇产科术后静脉血栓 栓塞性疾病的防治 张玉萍,静脉血栓栓塞性疾病（VTE）,深静脉血栓（DVT） 肺栓塞（PE）,VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高，分别为3.8%和38.9%。,据统计，美国每年约2000000人患DVT，每年约600000人患PE，60000人死于PE，是第3位最常见的急性血管疾病（心血管、脑血栓、DVT）,DVT是临床上的常见病和多发病，西方妇科盆腔手术后DVT发病率约为11-29%，我国DVT的发病率仅为0.5-1.31%。,国内的研究资料显示，妇科DVT发生率约为16%，阴式子宫切除
2、术7%，腹式子宫切除术14%，根治性子宫切除术38%，卵巢癌外阴癌手术45%。在我国相当一部分妇科术后DVT没有得到及时有效的诊断！,DVT的发病机制,DVT的形成因素,术前活动减少，麻醉及术中静止不动、术后制动和长期卧床,手术操作和体位影响,麻醉及创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活、凝血抑制因子缺陷导致的高凝状态,一、VTE的危险因素,年龄40岁既往VTE史肿瘤和/或相关治疗大手术（腹部、盆腔、下肢）创伤（盆腔、髋、下肢）,肥胖吸烟静脉曲张卧床制动（超过72小时）,中风瘫痪心力衰竭或呼吸衰竭近期心肌梗死中心静脉置管,妊娠或产后服用雌激素急性内科疾病感染血栓形成倾向,危险因素越多，DVT风
3、险越高！,妇科肿瘤病人、绝经后女性及孕产妇血液处于高凝状态，盆腹腔手术、术后长期卧床、截石位手术等往往下肢静脉回流不畅，均容易导致 VTE的发生。,（一）.妇科手术血栓栓塞危险度的评价：,轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄 小于40岁的 大手术；,中度危险：1.小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、肺栓塞史2.30mm以上的大手术3.体重80kg以上4.患有大静脉 曲张,中度危险： 5.术后固定超过4h以上，合并感染或重要器官疾病；如心肺疾患、恶性肿瘤、肠道 炎症、肾病综合 征、心衰或近 期心梗,高度危险：具备3种或以上中危因素妇癌的大型盆腹腔手术大手术患者个人和家庭具有静脉栓塞史、肺栓
4、塞或 血栓形成倾向瘫痪或下肢制动,(二).产科手术血栓栓塞危险度的评价：,轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产患者,中度危险：1.年龄35岁以上2.体重80kg以上3.产次4次或以上4.大静脉曲张伴有感染5.子痫前期等,高度危险：具备3种或以上中危因素，盆腔或腹部手术，血栓形成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。,（三）妇科恶性肿瘤与DVT的关系,血流改变：中老年、偏肥胖、麻醉后周围血管扩张，手术后卧床、活动少、血流瘀滞，是血栓形成的重要条件。,静脉血管壁的损伤：妇科恶性肿瘤手术范围大，致髂血管壁及其周围支持组织受损；肿瘤组织本身出血坏死，产生大量内源性和外源性的凝血活酶，促使血栓形成
5、。,高凝状态：恶性肿瘤患者血液处于高凝状态，抗凝血酶第因子、激活蛋白C缺乏，纤溶系统紊乱，出现抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物等，使妇科恶性肿瘤患者术后易并发DVT。,二、静脉血栓栓塞(VTE)的诊断,VTE经常得不到及时诊断。约80%DVT病例无临床表现，DVT 3年后血栓后综合征的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。,1、DVT的临床表现,DVT的症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部压痛、功能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%。,1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。,2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加重。,3）股青
6、肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导致肢体静脉型坏疽。,2、DVT的体征：,1）患肢肿胀，组织张力增高，用卷带尺测量，健、患肢对比有差别,2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛,3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起。,3、PTE的体征,下肢肿胀的病人活动后突然出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等症状，应怀疑肺栓塞。临床发现右下肢血栓发生肺栓塞的机会高于左下肢。,4、DVT的诊断,病史症状体征辅助检查,1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断方法，临床首选，多普勒
7、超声对近端DVT的诊断敏感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的敏感度为75%。检查时可对肢体的各段血管进行听诊。如果临床表现有血栓形成，而超声检查为阴性，并不能除外DVT。,2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患者处扩张的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%，准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取代静脉造影的趋势。,3）静脉血管造影：优点、诊断的金标准。可清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循环情况。缺点：有创检查，有时发生过敏和血栓的危险，病人不愿意接受。,4）MRI：诊断小腿血栓
8、优于目前其他非创伤性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。,5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管造影，少用。,6）注射125I-标记纤维蛋白原后作 照相机显像:是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂停抗凝治疗，不能及时诊断及预防治疗，不能检出大腿上部和盆腔中的血栓。,三、VTE的预防,ACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术患者，建议预防持续至患者出院（1C级）。对于接受癌症手术，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2
9、C级）。,预防VTE的方法,机械性方法药物方法机械性方法+药物方法,1）机械性方法：VTE预防的机械方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血，包括间歇充气装置（IPC），静脉足泵（VFPs）或逐级压力袜（GCS）。,2)药物方法：抗凝剂：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、口服抗凝剂（华法林、双香豆素）等,3）机械性方法+药物方法,为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用时间出现在术后68h,，围手术期预防性抗凝治疗可在术后1224h进行。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗,肝素剂量宜比常规剂量略小,治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。对于有VTE高
10、危因素的产妇，一旦产科出血停止即给予UFH充分抗凝。可在分娩后第1天即开始口服华法林，至产后6周,妇产科手术后VET的预防：术后尽早开始活动肢体，特别是老年人，应穿弹力袜运动下肢，及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度，术后即开始双下肢气压治疗，即ICP（间歇充气装置）,避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生（尤其注意手术不要在左脚扎针）,少用或不用止血药物（术后常规应用止血药是错误的）,对于高危病人，如高龄、绝经后、恶性肿瘤、孕产妇等，术后24小时即开始预防性抗凝药物应用，常用低分子肝素，5000IU,ih.qb或q12h 5-7d.,一定要为血栓高危病人采取预防措施，保护病人也保护自己！,
11、四、VTE的治疗,抗凝 溶栓药物 器具 外科技术,1、抗凝：,大多数DVT和所有的非大面积PTE治疗按常规进行。常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法林等。,2、溶栓：,严重的股青肿和血流动力学紊乱的大面积PTE应严格掌握适应症，术后早期审慎用药。常用药物：尿激酶、链激酶、rtPA（重组组织型纤维蛋白原激活剂）。,溶栓治疗禁忌症包括：,近期有活动性内出血或自发性颅内出血者；二周内曾行大手术、器官活检或不可压迫的血管穿刺；15天内的严重创伤；妊娠、分娩后2周者；,溶栓治疗禁忌症包括：,难于控制的高血压（SBP180mmHg,DBP110mmHg）;心肺复苏后术后；血小板计数低于100x1012/L
12、;二个月内出现缺血性中风者；10天内的胃肠道出血；妇产科并发VTE的治疗,3、放置下腔静脉滤器：,对于大多数DVT 患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。与抗凝治疗相比，置入深静脉滤器的患者症状性PE发生率轻度下降，DVT复发率明显升高。故不推荐长期应用下腔静脉滤器。,4、手术治疗介入和外科治疗,1）导管溶栓治疗DVT：不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗。,2）导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗DVT：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。,3）导管抽吸或粉碎术治疗PE：目前虽然研发了多种新型装置，但是还缺乏强力推荐的经验，也可以与药物联合应用。对于大多数PE患者，不推荐使用机械方
13、法治疗。,妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.5-3/1000人。目前尚无足够的证据指明妊娠期间如何治疗VTE,维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿出生时出血有关，应避免使用,普通肝素和LMWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和分娩时新生儿出血，华法林和UFH在母乳中分泌极少，因此母乳喂养时可应用,5、血栓栓塞后综合征（PTS）的治疗,血栓栓塞后综合征（或静脉炎后综合征）定义为既往有静脉血栓形成患者一系列症状和体征的统称，常称为慢性静脉功能不全。,最突出症状是慢性体位依赖性肿胀和疼痛或局部不适，症状严重程度随时间而不同，最严重的表现是踝部静脉溃疡。,PTS导致腿部轻度
14、水肿患者，建议使用弹力加压袜，PTS导致腿部严重水肿患者，建议使用间断气囊压迫，PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁。,五、肺栓塞的诊断和处理,1、肺栓塞的症状：,血栓形成患者，心脏病、肿瘤、妊娠及分娩患者突然出现呼吸困难，尤以活动后明显（90%）；胸痛（88%），多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；咯血（30%）、惊恐（55%），咳嗽（50%），晕厥（13%）。,临床有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗死三联征患者不足1/3。,2、肺栓塞的体征：,发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等，肺部实变体征，干湿罗音、胸膜摩擦音等，心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进，心衰等。,有
15、意义的体征：,反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢静脉血栓形成所致的肿胀，压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张。,3、肺栓塞的诊断：,病史症状体征辅助检查,1）血D-二聚体：敏感性90%，有筛查价值；特异性较低，手术、外伤及心肌梗死等也可增加；小于500ug/L提示无急性PE的存在，有排除诊断的价值。,2）心电图：为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。导联S波深，ST段压低，导联Q波显著，T波倒置，其他：右束支传导阻滞，电轴右偏，肺型P波等。,3）肺功能和血气分析筛选方法：死腔气/潮气量（VD/VT）增高，大于40%提示肺栓塞可能。,血气分析：PaO2
16、降低，PaCO2正常或升高，肺血管床堵塞15-20%时，低氧血症发生率为76%，93%有低碳酸血症，86-95%有肺泡气-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大。血气结果正常不能完全排除PE,4）胸部X线或CT检查：肺血管阻塞征肺血管纹理变细，稀疏或消失，肺动脉高压及右心扩大征肺动脉段膨隆，右心室增大，继发性改变肺野局部浸润，患侧膈肌抬高，胸腔积液。,5）肺动脉造影：诊断PE最可靠的方法，但有危险性，可引起心律失常、心脏穿孔等。主要征象有血管内不规则充盈缺损，血管完全阻塞，外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象等。,4、肺栓塞的诊断和处理,应提高对PE的诊断意识，了解有所谓典型的PE征象的患者并不多，如患者有产生PE的病因和诱因，有一两个提示可能有PE的症状，应想到PE的发生。,疑诊PE应立即进行对症处理，如绝对卧床休息、吸氧、吗啡镇痛；急查血常规、PT、D二聚体、血气分析、床旁心电图、急请心内科、ICU等科室会诊，尽早开始治疗。,感谢您的聆听，再见！,
