1、中心静脉压监测与护理,刘艳艳,概 述,中心静脉压(CVP)是指右心房或靠近右心房的上下腔静脉的压力。可反映体内血容量、静脉回血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，对补血补液的速度，防止心脏过度负荷及指导利尿药的应用等，具有重要的指导参考意义。,中心静脉压(CVP)的测定,中心静脉压(CVP)测定是经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房;或经股静脉插入下腔静脉或右心房，测量中心静脉内的压力;也可经该管路抽取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯化钾等。,中心静脉压的组成,右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压
2、,CVP的正常值,CVP的正常值为512cmH2O.如果CVP25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。但不能孤立地观察CVP的变化，必须结合血压、脉搏、毛细血管充盈压、尿量及临床征象进行综合分析。,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克还是心功能不全；抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险；心力衰竭和低心排血量综合征者； 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,禁忌症,1、绝对禁忌症：局部破损、感染、有出血倾向者。2、相
3、对禁忌症：凝血功能障碍者,测量CVP的装置仪器测量法,使用多功能有创监护仪和一次性压力传感器测压装置进行测压。首先进行中心静脉置管；经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右心房;或经股静脉插入下腔静脉或右心房。,护士的职责,提供准确的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器,护士的配合,做好用物的准备调试好有创监护仪严格无菌操作严密观察病情变化做好患者及家属的心理护理正确进行CVP测量,用物准备,有创监护仪压力传感线中心静脉导管一次性使用传感器三通无菌贴膜一次性无菌用物等,有创测压线,有创多功能监护仪,一次性使用传感器,中心静脉导管,三通,颈内静脉由于距离腔静脉比较近，且穿刺的成功率高、并
4、发症少，因此是许多操作者常常选择的部位.锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作者的经验有很大的关系，因此建议经验不多者不要选此部位,股静脉测压的缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。,选择一通畅良好的管腔作为监测中心静脉压专用通路，用配制好的肝素液将传感器测压装置排尽气后分别与中心静脉留置管和多功能监护仪连接；
5、患者取平卧位，将传感器定于右心房水平(相当于腋中线第四肋间)处；转动传感器测压装置上的三通管，使传感器与大气相通与中心静脉不相通进行校准“0”点，然后再转动三通管使传感器与中心静脉相通,进行持续CVP监测，此时CVP值及波形就连续、动态、直观地显示在显示屏幕上；按要求记录CVP值。监护仪上显示的CVP值单位是“mmHg”，教课书上CVP单位是“CmH20”。换算方法为1 mmHg=136 CmH2O。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,如何保证监测的准确？,换能器归零换能器的位置保证波形传输准确监测管道与导管的护理测量时的体位正确的分析,换能器归零（Zeroing）,将整个监测系统调
6、至标准，以除去大气压力对病人压力造成的读数影响关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至零点，然后转动三通，使与大气隔绝。监测导管与机器连接后获得第一次数据前进行归零,换能器归零（Zeroing）,换能器归零,换能器的位置（Leveling）,将压力传感器沿肢体长轴固定好，换能器位置与病人右心房在同一水平处当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水平提高，重新校正零点,压力换能器位置,换能器对齐腋中线,零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则
7、可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。,测压：转动三通，使中心静脉导管与测压管相通，保持管道通畅，不扭曲、不打折，获得准确的CVP值。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果需持续仪器测压，随时观察CVP曲线变化和CVP的值。可定时用肝素液冲洗管路以保持其通畅。,影响波形传输的因素,管道堵塞 * 血栓 * 管道中有血或气泡 * 管道扭曲管道太长太多连接处连接不紧密换能器损坏,CVP各波形意义,A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血X波：右心房舒张时容量减少V波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至
8、右房的血产生的压力Y波：三尖瓣开放，右心房排空A与V应几乎相同,CVP异常波形意义,A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭A，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄性心包炎（X，Y波均明显），右室衰竭，容量过多A波缺失：房颤心律A，V相叠（大A）：房早，室早，房室分离，室上速，心室起搏,导管因素对CVP的影响,正确掌握留置中心静脉导管长度是保证监测CVP值准确的前提，若导管插入过深，插入心房或心室，则CVP值下降；若导管插入过浅，则CVP值增高。长期置管，输注高营养液或封管不正确导致导管阻塞、附壁血栓形成，可致CVP值偏高，测定CVP的液体粘稠度大，会影
9、响压力传导，致CVP值偏高。管道不畅与漏液，管道打折、管道内有血栓、杂质会加大管道压力，使CVP测量值升高，若管道衔接不牢造成漏液，则CVP测量值偏低。,中心静脉压的临床意义,CVP是反映或右心房充盈压和血容量的客观指标，有助于调节补液速度和估计血容量。CVP升高常见的原因CVP降低常见的原因,CVP升高常见的原因,右心泵功能低下，如心力衰竭，心源性休克肺循环阻力升高，如肺水肿，肺梗死，支气管痉挛，肺动脉高压；右室流出道或肺动脉狭窄。补液补血过量，速度过快。药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量相对增加，导致CVP升高.,胸内压升高时，如张力性气胸，血胸，或使用呼吸机呼气末
10、正压呼吸时，气管内吸痰及剧烈咳嗽，挣扎和躁动时。致腹内压增高的各种疾病；一部分先天性或后天性心脏病，术后即使血容量不足，CVP也高于正常，此类病人术后CVP应维持在较高水平。心包压塞，缩窄性心包炎。,CVP降低常见的原因,血容量不足，包括大量出血，大量利尿而血液及液体未及时补充时。用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄等强心药物后，血管张力降低，血容量相对不足，CVP下降。应用吗啡或地西泮等镇静药物后。,补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,影响中心静脉压的因素,病理因素张力
11、性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压
12、偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,注意事项,CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。每3060分钟测CVP一次，并根据病情随时测定，同时做好记录。不同病情术后可有不同的CVP 。不可让静脉血回入测压管来测压，以免影响测量值。,防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压连接管路每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调零点。管道系统应连接紧密不漏气。使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，如病情允许测压时可暂时脱开呼吸机。,必须熟悉三通使用方法，确保连接
13、管牢固可靠，防止管道脱开造成出血咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测量。CVP管道应避开血管活性药物的通路，以防引起血压变化。心脏手术后发生低心排的患者经常输入多巴胺、硝普钠等血管活性药物，若这些药物的输入与CVP的测量使用同一条静脉通路，容易在测压时使药物进入不均而引起病情变化 。,体位改变对CVP影响的新理论,体位改变对健康人的CVP无明显影响。健康人无论在仰卧位、俯卧位还是直立位其CVP测值相差均在l-2cmH20 ，体位改变对机械通气的危重病患者CVP有多大？经分析其产生机制可能有以下几点：体位改变后测量CVP时重新测量零点数值，零点均在第4肋间与腋中线
14、交点，减少了因空间位置的改变引起的零点定位误差对CVP的影响；半卧位可以使膈肌下降。胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，减少回心血量，CVP降低，但半卧位时因静脉管薄，压力低，易受重力的影响，CVP增高；平卧位时静脉回心血量相对增多，膈肌上抬，胸腔容积相对减小，胸腔内压力增高、呼吸运动增强等因素，间接影响心脏的舒张和收缩功能，而使心脏射血能力相对减弱CVP升高但平卧位时受重力的影响相对较小，CVP降低，双重因素共同作用，导致体位改变对CVP无太明显影响。,中心静脉导管留置并发症及防治,感染,感染 在美国每年大约使用500万个中心静脉导管，有850000例发生与导管有关的感染，国内研究认为导管相关
15、性感染有以下4种原因：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内(腔外途径)；细菌通过污染的导管接头进入血液(腔内途径)；其他感染灶的血行性播散和静脉输液的污染。中心静脉置管感染发生率为2一10，有报道导管放置超过72 h后，每增加1 d感染率增加1一2，57 d为高峰期，因此时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50.,因此在导管的插入和置留过程中，穿刺局部的皮肤消毒是非常重要的。在穿刺过程中导管很容易被污染，所以操作者和护理者必须进行彻底的洗手，最好穿戴无菌隔离衣帽。有回顾性研究表明操作者带帽子、口罩及穿无菌衣，用布单覆盖患者的身体和头部可以使与导管有关的感染减少近60%。在导管留
16、置期间要注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况，如穿刺部位出现红肿、疼痛等炎性反应及时拔除导管。此外，对于术后高热患者，如没有确定的致热源，也应高度怀疑导管相关性感染，应立即拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养和血培养，根据药敏结果选用有效抗生素。,导管堵塞,导管堵塞 是留置导管后治疗过程中又一常见并发 症，置管时间越长，堵塞的可能性越大。在治疗中发现输液管道不通畅时，应考虑以下因素： (1)导管内通路堵塞； (2)导管开关未打开； (3)三通转错方向； (4)可疑管道脱出。 一般认为导管堵塞主要由于导管扭曲或封管方法不正确；没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；血小板及纤维蛋白粘堵针
17、头等原因所致。当对液体滴速有限制时应选用输液泵输液，此外在输血制品或高营养液体时最好使用外周通路，这样可延长中心静脉置管的使用时间。,心律失常,心律失常 导管插入过深时，其顶端会进 入右房或右室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。为确保导管顶端位于合适的位置，减少心律失常的发生，在操作过程的同时应监测血管内心电图，当p波出 现时，表明导管尖端已进入右房，应后撤35cm，保证导管插入不致过深。最好进行床边拍片保证导管处于上腔静脉内接近右心房。,血管损伤,血管损伤 继发于导管穿刺后的大血管破 裂发生率不是很高，在导管的插入过程中很 少发生，多出现在插管后17d。患者常表现为突然发作的呼吸困难，胸
18、片出现新的胸腔积液。导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是影响血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂。为减少血管损伤，血管腔内的导管应与血管壁平行。,空气栓塞,空气栓塞 在临床上比较重要，常不易确诊，但却可以引起生命危险。导管没有连接好或导管撤除后造成空气进入是造成空气栓塞的主要原因。当患者活动后突然发生不 明原因的低氧血症或心血管系统衰竭应怀 疑空气栓塞的可能。治疗的办法包括让患者左侧卧位，用导管将气泡从右室吸出。,血栓形成,血栓形成 导管引起的血栓在临床上很常见，但有临床表现的仅为3%以下。血栓的发生率与导管置留的时间有关，导管的设计和材料影响血栓的发生。理想的材料应该是非致栓性的，在室温下比较硬，便于经皮穿刺；在体温下变软，减少对血管的机械性刺激。但是目前所有的导管材料都是致栓性的，有报道肝素包裹的导管可以减少血栓的发生。,总结,中心静脉置管后的护理对危重患者的观察、监测中心静脉压、建立有效静脉通路、抢救危重患者等方面具有重要的意义。置管后细心观察及妥善的护理，发现问题及时采取有效的措施，预防出现各种并发症是留置导管成功的关键，优质的护理可以延长导管留置时间，使其更好地发挥治疗作用。,
