1、第十八章乳房疾病病人的护理,护理学院：潘兰霞,急性乳腺炎 乳腺囊性增生病乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳癌（Breast cancer）,学习内容,乳腺解剖生理,乳腺解剖生理,位置：女性乳房上缘II肋间、下缘VI肋间，内至胸骨旁、外至腋前线,结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶腺泡，小乳管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡 （腺泡管） 腺小叶（小导管） 腺叶 大导管（输乳管） 输乳窦 输乳孔（乳头顶部）,乳腺解剖生理,1. 外侧-腋窝LN锁骨下LN-锁骨上 LN2. 内侧肋间淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上LN3. 两侧乳房皮下交通淋巴网对侧4. 深部淋巴液腹直肌鞘和肝脏镰状韧带淋巴管,
2、乳腺淋巴循环,第一节 急性乳腺炎,多发生在产后哺乳期妇女，以初产妇最为常见，好发于产后3-4周。病因：乳汁淤积；细菌入侵,局部：乳房红、肿、热，胀痛 压痛性硬结（induration) 患侧腋窝淋巴结肿大、触痛全身：寒战、高热、脉快,临床表现,表浅脓肿,深部脓肿,脓肿形成,血常规：WBC及中性粒细胞比例升高脓肿穿刺 部位: 肿块波动最明显处 或压痛最明显处 抽到脓液表示脓肿已形成，脓液可作细菌培养及药物敏感试验。,辅助检查,（一）脓肿形成前：非手术处理（二）脓肿形成:切开引流 （incision and drainage）,处理原则,（一）脓肿形成前：非手术处理,局部处理：局部热敷、药物外敷，
3、局部水肿者：25%硫酸镁湿热敷抗感染：抗菌药(首选青霉素)终止乳汁分泌：单侧停止喂养或终止哺乳中药治疗,切开引流：注意切口方向,（二）脓肿形成后,乳晕边缘切口,乳晕边缘切口,乳房下缘,1疼痛 与乳房炎症、肿胀、乳汁淤积有关2体温过高 与乳房炎症有关3知识缺乏：缺乏哺乳卫生和预防急性乳房炎 的知识,护理诊断/问题,排空乳汁（1）继续哺乳，必要时吸奶器吸净乳汁。（2）沿输乳管方向按摩乳房（3）哺乳前热敷乳房,护理措施,护理措施,缓解疼痛 （1）宽松胸罩托起乳房 （2）理疗 （3）镇痛药,（1） 保持乳头、 乳晕清洁 * 妊娠期乳头清洁：温水洗净 * 哺乳前后乳头清洁（2）妊娠期及时纠正乳头内陷,健
4、康教育,（3）养成良好的哺乳习惯 * 定时哺乳 * 每次哺乳让婴儿吸净乳汁或用吸乳器吸净 * 避免婴儿含乳头睡觉（4）保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎。（5）及时处理乳头破损,健康教育,第二节 乳腺囊性增生病,中年妇女，乳腺组织的良性增生,1. 体内雌、孕激素比例失调: 黄体素分泌减少、雌激素量增多 2. 部分乳腺实质中女性雌激素受体的质与量的异常,病因,周期性乳房胀痛和肿块。 1乳房疼痛 特点是胀痛，具有周期性 2乳房肿块 一侧或双侧乳腺有多个结节或弥漫性增厚，可有触痛、质韧不硬，与皮肤无粘连,临床表现,辅助检查,1.非手术治疗 （1）观察和药物治疗 （2）定期检查：2-3个月 2手术治
5、疗 增生较为明显、有沙粒样钙化灶者,处理原则,1减轻疼痛 （1）心理护理：解释疼痛发生的原因，消除病人的思想顾虑，保持心情舒畅。 （2）用宽松乳罩托起乳房。 （3）按医嘱服用中药调理或其他对症治疗药物。 2定期复查和乳房自我检查，及时发现恶性变。,护理措施,第三节 乳房肿瘤,乳房纤维腺瘤,女性最多见的良性肿瘤,占良性肿瘤75%,好发20-25岁,与雌激素的作用活跃密切相关。,病因,主要表现为乳房肿块多发生于乳房外上象限，多单发，少数为多发肿块质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易推动,一般不痛，肿块大小不随月经周期变化,临床表现,手术治疗，不宜药物治疗,手术切除，加病理检查,处理原则,1提供疾病的相
6、关知识 。 2行肿瘤切除术后，嘱病人保持切口敷料清洁干燥。 3暂不手术者应密切观察肿块的变化，30岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或B超检查，局部切除加快速切片,护理措施,乳管内乳头状瘤,多发生于40-50岁女性。病因：由雌激素异常刺激，70%乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变，30%是单纯导管内乳头状瘤,乳头溢液: 70%有此症状，1/4为浆液性，3/4为血性，间歇性。乳房肿块：乳晕偶可扪及小肿物，稍压肿块乳头分泌物溢出检查：乳腺导管造影/乳管内窥镜处理：及时手术切除,临床表现,乳腺癌（breast cancer）,女性最常见的恶性肿瘤 西方国家乳癌发病率较高，但近年已有下降趋势，我国
7、发病率逐年增加，20岁内少见，35岁后迅速上升，高发年龄4550岁，尤以更年期和绝经前后多见全球红十字会将每年10月定为乳腺癌防治月，每年10月18日定为防乳癌宣传日,性激素的变化：雌酮与雌二醇含量增高乳癌家族遗传因素月经初潮早、绝经晚、不孕、未哺乳乳房良性病变高脂饮食与肥胖环境因素和生活习惯,病因,非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、 Paget病早期浸润癌：导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌,病理,皮肤、胸肌、筋膜 (1)直接转移 (2) 淋巴转移乳癌（
8、癌细胞） 腋窝淋巴结（最常见） (3)血运转移胸骨旁淋巴结锁骨下淋巴结肺、骨、肝 静脉锁骨上淋巴结,20世纪60年代, Fisher 证明乳癌早期可能已发生血行转移,转移途径,1.乳房肿块 *早期:表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。 *肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。,临床表现,1.乳房肿块 *晚期：肿块固定、铠甲胸、皮肤破溃,临床表现,肿块固定,皮肤破溃,临床表现,2.外形改变,酒窝征,乳头内陷,临床表现,2.外形改变,乳房不对称,橘皮征,3.转移征象 (1)淋巴转移：多见于患侧腋窝淋巴结。 (2)血液转移：肺、肝、
9、骨,临床表现,4.特殊乳癌的临床特点,炎性乳癌,多发于妊娠期或哺乳期的年轻妇女 乳房明显增大、乳房皮肤充血、发红、发热 无明显肿块 恶性程度高、预后差,乳头和乳晕区湿疹样改变：乳头乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿。恶性程度低、发展慢。,乳头湿疹样乳癌,1.影像学检查：钼靶射线（普查），超声,辅助检查,2.细胞学和组织学检查,辅助检查,T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。T1：癌瘤长径2cm。T2：癌瘤长径2cm，5cm。T3：癌瘤长径5cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁,临床分期,N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2
10、：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。M0：无远处转移M1：有远处转移,临床分期,根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：0期：Tis N0 M0；期：T1 N0 M0；期：T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0；期：T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0；期：包括M1的任何TN,临床分期,1.手术治疗为主2.辅助：化疗、放疗、内分泌治疗,处理原则,手术方式,乳腺癌改良根治术：单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺
11、癌，目前常用。乳腺癌根治术：将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除,全乳房切除术：适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。保留乳房的乳腺癌切除术：做局部切除，适用于、期乳腺癌。术后必须辅助放、化疗。,手术方式,2.化疗：原则上微小癌不化疗浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移为化疗指征新辅助化疗3.内分泌治疗：（ER阳性有效率50-60%） 三苯氧胺：PR、ER（+）4.放疗：保留乳房术后5.生物治疗,非手术治疗,焦虑自我形象紊乱皮肤完整性受损知识缺乏,护理问题,正确对待手术引起的自我形象改变 -病人的心理护理 -取得丈夫的理解与支持,护理措施-术前,术前准备 -供皮区皮肤准备
12、 -有溃疡者加强换药 -乳头凹陷注意清洗,护理措施-术前,体位：病情平稳后半卧位，有利于呼吸和引流病情观察：生命体征、切口渗血情况。,护理措施-术后,伤口护理*弹力绷带加压包扎，松紧适宜以能容纳一手指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。* 观察皮瓣颜色及创面愈合情况* 观察患侧上肢血液循环,护理措施-术后,引流管护理：引流渗血、渗液 保持有效的负压吸引 妥善固定 保留引流通畅 观察记录：量、颜色 掌握拔管时间、指征,护理措施-术后,上肢肿胀护理 *避免损伤：不在患肢补液、量血压*患肢抬高：平卧时抬高患肢10-15半卧位时屈肘90放于胸腹部；下床活动时用吊带托将患肢抬高于胸前。避免患肢下垂过久
13、；需他人扶持时只能扶健侧*促进肿胀消退：按摩患肢，进行握拳等，水肿严重者：可用弹力袖/绷带,护理措施-术后,患侧上肢功能锻炼目的：促进血液循环；预防疤痕挛缩时机：过早影响皮瓣贴附；过晚易引起腋窝积液、上肢水肿原则：循序渐进，掌握病情，注意观察方法：置管卧床期、下床活动期、出院疗养期,护理措施-术后,术后小时内，手指及腕部术后天，上肢肌等长收缩，屈肘、伸臂术后天开始，肘部，肩部，洗脸、刷牙术后周，肩关节活动，前后摆臂,3. 乳癌根治术后功能锻炼,保护患肢：3个月内不提过重物品，不穿紧袖衣服，继续功能锻炼 5年内避免妊娠 坚持治疗 定期乳房检查,健康教育,美国癌症协会：乳房自我检查、临床体检和钼靶
14、X线摄片 20-40的妇女每月月经干净后2-3天行乳房自查1次。每隔2年，由专业医师做1次临床体检。 40岁以上妇女，每月定期乳房自查，每年临床体检1次，每年做钼靶X线摄片1次,健康教育,视诊：双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高。,乳房自查方法,触诊仰卧位，肩下垫软薄枕，被查侧的手臂枕于头下。乳房外上象限开始，外上、外下、内下、内上，乳头、乳晕。腋窝,乳房自查方法,44.患者，女，35岁，右侧乳腺癌根治术后，患者出院时，提示患者掌握了正确的健康教育内容的描述是2011A“我出院后要穿几周紧身衣保持体”B“在我化疗期间，我要坚持吃素。”C“我要
15、注意避孕，2年内我不能怀”D“我要坚持右侧上肢的功能锻炼”E“我下个月准备去做乳房再造术,115.患者，女，34岁，为左侧乳腺癌根治术后第2天，左上肢康复训练中正确的是2015A做转绳运动B手指爬墙运动C让患者左手洗脸、梳头D下床时用吊带托扶左上肢E扶住患者左上肢下床活动,（129130题共用题干）2012患者，女，47岁，发现右侧乳房内无痛性肿块2个月，体检：右侧乳房外上象限可扪及直径约4cm的肿块，边界不清，质地硬，周部乳房皮肤出现“橘皮样”改变，经活组织病理学检查证实乳腺癌，行乳腺癌改良根治术。129.该患者乳房皮肤出现“橘皮样”改变，是由于A癌细胞阻塞皮下淋巴管B癌肿侵犯乳房C癌肿与胸
16、肌粘连D癌肿与皮肤粘连E癌肿侵犯乳管,130.术后第2天，对患者采取的护理措施不正确的是A患侧垫枕以抬高患肢B保持伤口引流管通畅C观察患侧肢端的血液循环D指导患侧肩关节的活动E禁止在患侧手臂测血压、输液,（135136题共用题干）2012患者，女，32岁，在得知自己被确诊为乳腺癌早期时，忍不住躺在病床上失声痛哭。这时护士问：“你现在觉得怎么样？”但患者一直低头不语，不愿意和护士沟通。之后的几天内，患者情绪很低落，常为些小事伤心哭泣。135.当护士试图和患者沟通时，目前影响护患沟通的核心问题是患者的A个性 B情绪C能力 D态度E生活背景,136.当患者因沮丧而哭泣时，护士不恰当的沟通行为是A制止
17、她哭泣，告诉她要坚强面对B坐在她身边，轻轻递给她纸巾C轻轻地握住她的手，默默陪伴她D在她停止哭泣时，鼓励她说出悲伤的原因E当她表示想独自一人安静一会儿时，为她提供一个适当的环境,56.乳腺癌特征性的乳腺体征是2013A肿块 B酒窝征C乳头凹陷 D乳头溢液E疼痛,80.患者，女，42岁，右侧乳腺发现一无痛性肿块，生长速度快，质硬，周围分界不清，同侧腋窝淋巴结肿大。应首先考虑为2014A急性乳腺炎B乳腺癌C乳腺囊性增生病D乳腺纤维腺瘤E乳管内乳头状瘤,2根据乳腺癌淋巴转移的主要途径，护理评估应重点关注的部位是2015A腹股沟B颌下C颈后D颈前E腋窝,26.患者女，28岁。乳腺癌扩大根治术后咨询护士
18、可以妊娠的时间是术后2015 A.1年 B.2年 C.3年 D.4年 E.5年,46岁，女，5天前发现乳房一肿块，质地硬，可活动，腋窝一硬结。针吸细胞学检查为乳腺癌（2017主管）1、乳房检查的顺序外上、外下、内下、内上、中央2、乳腺癌早期的改变为A、无痛单发肿块 B、乳头内陷C、橘皮征D、酒窝征,乳腺出现橘皮征原因为（2017主管） A、皮下淋巴管堵塞B、静脉回流障碍C、库珀韧带受侵犯D、乳管受侵,乳腺癌术后功能锻炼不正确的为（2017主管） A、3天内患肢制动，置功能位B、3-5天活动肘部C、7天活动肩部D、3天活动肩部,13、乳腺癌最常见的淋巴转移部位为2017A、锁骨上 B、锁骨下 C
19、、腋窝 D、胸骨旁 E、肝脏,行乳腺癌术后，准备出现，出院指导不正确：A、患肢继续功能锻炼B、患肢近期不能负重C、5年内可以妊娠D、定期复查E、每月乳房自查,：女性患者岁，每逢月经来潮前数天自觉两侧乳房腹痛，又能触及边界不清的多数小结节状物。月经期过后减轻，考虑（单选）乳癌乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳房囊性增生病乳房慢性炎症,：乳癌根治术后内分泌治疗的常用药物是（单选）促肾上腺皮质激素绒毛膜促性腺激素已烯雌酚三苯氧胺黄体酮,：某产妇，产后第周出现畏寒发热右侧乳房疼痛。体查：右侧乳房皮肤红肿明显，可及一压痛性硬块，同侧腋窝淋巴结肿大。下列处理措施中，不正确的是（单选）患乳停止哺乳用吸乳器吸净乳汁
20、局部外敷中西药物治疗切开引流全身应用抗生素,急性乳房炎病人乳房后脓肿切开引流，其正确切口是沿乳晕边缘作弧形切口在压痛最明显处作放射状切口在波动感最明显处作横切口. 在压痛最明显处作横切口. 在乳房下缘作弓形切口,减轻乳腺癌上臂肿胀的护理，正确的是（多选A、患侧上肢适当抬高B、避免患肢下垂C、在患臂进行静脉输液D、传宽松上衣E、及时进行握拳、屈伸肘活动,关于乳腺癌叙述，正确的是（多选）A：20岁前好发B：40岁后发病率迅速增加C：与雌酮和雌二醇有明显关系D：有家族遗传史E：营养不良容易发生,例：（单选）某产妇，产后第周出现畏寒发热右侧乳房疼痛。体查：右侧乳房皮肤红肿明显，可及一压痛性硬块，同侧腋
21、窝淋巴结肿大。下列处理措施中，不正确的是（）患乳停止哺乳用吸乳器吸净乳汁局部外敷中西药物治疗切开引流全身应用抗生素（中山大学年，西安交通大学年类似）,例：（病例分析）女性，岁，右乳房外上象限发现一无痛肿块。查体，右乳房外上象限可触及一的肿块，质坚硬，表面不光滑，活动度小，界限不清，右腋下可触及个孤立淋巴结，质硬，活动度差。（西安交通大学年）问：（）该患者的初步诊断是什么？（）为进一步确诊，应进行什么检查？（）如果病人进行手术治疗，术后患者可能有哪些护理问题？如何护理？（）为了早期发现乳房疾病，应教育妇女进行什么检查？如何做？,：（多选）下列乳房疾病中，需行手术治疗的是（）急性乳房炎早期乳腺癌乳房纤维瘤乳管内乳头状瘤乳腺囊性增生病局部病症有恶性变者（中山大学年）,
