1、欢迎各位护理专家,护理查房目的： 在带教老师引导下使学员掌握病例分析的思路，对高风险护理问题具有一定的预见性评判能力、从而提高观察能力主旨： 1、ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源 2、培养ICU护士从分析问题到预见性评判思维的能力 3、ICU护士要随时关注并掌握专业前沿的相关指南及护理标规的更新,3,一般情况,姓名：李淑珍 性别：女性 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：无 心理状态：焦虑 恐惧 能配合治疗 经济状况：医保 入科时间：2015-1-24 既往史: 腰椎间盘突出10年 高血压2年 心律失常1年 贫血1年 胃溃疡1年,病例介绍,脐周阵发性
2、疼痛伴稀水便,结肠镜确诊克罗恩氏病,弥漫性腹膜炎消化道穿孔,MICU,1月4日,肛肠科,病例介绍-入科1,MICU查体意识：模糊 瞳孔：2:2mm 对光反射：（+）生命体征：T:36.6度、HR:93次/分、RR:30次/分 BP:177/67mmHg、呼吸机辅助通气：SIMV模式 胃肠减压 黄色胃液 50ml 引流情况 右结肠旁沟 淡红色血性 110ml 左下腹盆引 淡红色血性 10ml造瘘口：造口血运良好腹部伤口干燥,入院阳性化验,病例介绍-入科2,病例介绍-诊断,MICU诊断：1.脓毒症 2.消化道穿孔 3.弥漫性腹膜炎 4.克罗恩氏病 5.低蛋白血症 6.贫血 7.高血压 8.胃溃疡
3、9.甲状腺功能减低 10.电解质紊乱,治疗方案,治疗途径：持续生命体征监测机械通气术后引流管观察药物治疗,病例分析1,追溯根源,病例分析1,呼吸机辅助通气,肺炎(胸片左下肺少许炎症),手术创伤,1月24日血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40%,穿孔、腹膜炎,ARDS,知识点链接一：2012年柏林定义,病例分析1,追溯根源,感染,内镜：肠道炎症,胸片：左下肺少许炎症,腹CT：肠穿孔,病例分析1,克罗恩病,电解质紊乱,甲状腺功能减低,低钾、低钙,病例分析1,克罗恩病,病例分析1,腹部伤口引流及造口
4、,小肠回盲双腔造口,克罗恩,主 旨,ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源,克罗恩病,21,克罗恩病的概述,定义：克罗恩病(Crohnsdisease,CD)是一种原因不明的肉芽肿样的肠道炎性病变。其特点为：病变呈节段性或跳跃性；黏膜溃疡的特点:呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层.,临床表现,(一)消化系统表现 1.腹痛 2.腹泻 3.腹部包块 4.瘘管形成 5.肛门周围病变,临床表现,（二）全身表现 1.发热：常见的全身表现。 2.营养障碍：表现为消瘦、 贫血、低蛋白血症和维生 素缺乏。 3.肠外表现：本病可有全身 多个系统损伤。,结肠镜检查,结肠镜作
5、全结肠及回肠末段检查。可见黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。,正常,克罗恩,患者肠镜检查,克雷恩病的并发症,肠梗阻 最常见腹腔脓肿急性肠穿孔癌变,病情进展,感染控制,生化指标,电解质紊乱,呼吸机辅助通气,腹部伤口引流及造口,感染,病例分析2,预 判,感染,感染性休克,病例分析2,腹部感染肺部感染,预 判,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性增长 在脓毒症情况下3-6小
6、时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,知识点链接二：如何预见性观察感染性休克？,病例分析2,腹部伤口引流及造口,肠穿孔,1月26 右侧腹腔：脓性液体2-200ml,预 判,知识点链接三：如何预判腹腔冲洗通畅？,1)可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果,若吸引过程中听 到明显气过水声,表明引流效果好。2)若出现管腔堵塞,可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若 无效,应通知医生,另行更换引流管。,参考文献：肠瘘患者的临床观察与护理J.修立娟,焦杨,孙佰珍. 中国现代药物应用2010年12月第四卷第23期,呼吸及辅助通气
7、,病例分析2,1月24日血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40%,预 判,化验,1月24日,呼吸及辅助通气,机械通气时间延长：脱机困难,病例分析2,预 判,知识点链接四：如何预判患者机械通气期间能够脱机？,病例分析2,电解质紊乱,心律失常,预 判,肠麻痹,知识点链接五：导致低钾血症的原因？,1)疾病因素：克罗恩病以及甲状腺功能低下2)药物因素：利尿剂、胰岛素、糖皮质激素的使用 3)腹泻4)腹腔及造口的引流,知识点链接六：如何预见性观察低钾血症？,1)骨骼肌表现血钾3.0mmol/l疲乏软弱乏力,
8、2.5mmol/l,全身肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱消失,甚至膈肌呼吸肌麻痹,呼吸困难吞咽困难,严重者窒息。可伴麻木,疼痛感觉障碍。2)消化系统:恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠鸣音减弱消失,肠麻痹。3)中枢神经系统:萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡昏迷。4)心电图:T波宽而低,Q-T间期延长,出现U波,重者T波倒置ST段下移,出现多源性期间收缩、房室心动过速,室颤,心脏骤停。,病例分析,呼吸及辅助通气,感染,电解质紊乱,腹部伤口引流及造口,机械通气时间延长：脱机困难,感染性休克,肠穿孔,甲状腺功能减低,电解质紊乱（低钾）,贫血,低蛋白血症,剖腹探查术,肺炎（胸片左下肺少许炎症）,难治性低钾血症,克罗恩,知识点七：如何判断肠穿孔的发生,病例分析,呼吸及辅助通气,感染,电解质紊乱,腹部伤口引流及造口,感染性休克,难治性低钾血症,肠穿孔,甲状腺功能减低,克罗恩,电解质紊乱（低钾）,贫血,低蛋白血症,剖腹探查术,肺炎（胸片左下肺少许炎症）,机械通气时间延长：脱机困难,现状,病史,进展,思前瞻后,欢迎专家提出宝贵意见,
