1、调强适形放射治疗在头颈部肿瘤中的应用,张 伶成都军区总医院肿瘤诊治中心,放疗的目标,提高肿瘤局部/区域的控制率和患者的生存率改善和提高患者的生活质量解决方法提高肿瘤内照射剂量使周围正常组织器官少受或免受不必要的照射,常规,瓦里安21EX直线加速器,钴60远距离治疗仪,常规放疗的缺陷,常规放疗简单地通过模拟定位机定位，在病人皮肤上标记治疗范围缺乏计算机网络技术支持及CT定位下靶区勾画过程；难以明确机体各部位受照射的确切剂量；治疗上带有相当大的盲目性其治疗方式在治疗肿瘤的同时，难以避开正常组织和器官，可导致正常组织器官一过性或永久性的伤害，患者的生活质量难以保证,精确放疗,精确的肿瘤定位、计划设计
2、、剂量计算及在治疗机上精确执行的一种全新的肿瘤放疗技术融合了三维图象处理技术、高精度的剂量计算算法、尖端的直线加速器系列技术、先进的肿瘤诊断技术、放射生物学前沿研究成果在精确放疗的全过程中，每一步都强调精度，这相对于常规放疗是质的飞跃,常规放疗,精确放疗,精确放疗,三维适形放疗(适形刀)三维适型调强放疗,三维适形放疗Three dimensional conformal RT，3D-CRT,高剂量区剂量分布的形状在立体三维方向上与靶区形状相一致肿瘤大多呈浸润性生长，其大体形状都不规则，因此采用此项技术治疗，可进一步提高肿瘤照射剂量，减少周围正常组织受量从而提高肿瘤局控率及生存率，同时减少放射合
3、并症和改进患者的生存质量,三维适形放疗的不足,有些情况下不能完全达到治疗肿瘤保护正常组织的目的：如需要照射的肿瘤周围存在较多的重要器官或正常组织肿瘤与正常组织或重要器官相互交错肿瘤组织包绕重要器官等这时的靶区形状或是“中空”状，或是“马蹄” 状，或是“蟹足”状，普通三维适形放疗难以形成这些特殊的照射靶区形状,三维适形调强放疗 Intensity Modulated RT，IMRT ,最主要的特点：利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂量梯度,IMRT与3D-CRT,IMRT可以产生更为适形的剂量分布尤其可以产生凹形等剂量分布，这种剂量分布可与靶
4、区和重要结构的外形或边界在三维空间上更为接近相反，3D-CRT的等剂量曲线是凸形的,38 46 54 62 70 Gy,IMRT正常器官保护得更好根据肿瘤形状进行精确定位，让高剂量曲面紧紧包裹住肿瘤而避开周围的正常组织在靶区和正常结构边缘之间产生一个剂量陡峭的跌落区IMRT：多部位同时治疗,目前省内具有IMRT技术的仅有三家单位成都军区总医院华西省肿瘤医院应用PET-CT定位进行精确放疗成都军区总医院,如何参考PET/CT勾划肺癌靶区,IMRT适应症,IMRT一般适用于传统放疗能够治疗的各种肿瘤更适合于肿瘤的邻近有重要器官和组织；需要高剂量照射的肿瘤；复发的肿瘤,头颈部及颅脑肿瘤,头颈部及颅脑
5、肿瘤的IMRT主要应用于鼻咽癌副鼻窦肿瘤靠近脊髓或脑干的肿瘤颅内不规则良恶性肿瘤等大多数头颈部及颅脑肿瘤的术后放疗,IMRT在头颈部肿瘤放疗中的必要性,放射治疗是头颈部肿瘤的重要治疗手段之一局部晚期和早期患者如果给以根治剂量的放疗，是有望达到治愈的但由于头颈部的解剖结构复杂,受头颈部各主要结构耐受量的限制，肿瘤剂量不足使肿瘤的局部控制率难以令人满意，是治疗失败的主要原因之一,采用常规放疗及3D-CRT:患者放疗反应较大，并会出现口干、张口受限，听力下降甚至出现脑及神经损伤等常见并发症 导致原本可以根治的患者只能进行姑息治疗,有资料显示：脑膜瘤和听神经瘤的局部控制率可达90%-100%，症状也得
6、到明显改善应用IMRT治疗鼻咽癌：2年局部控制率95%，2年总生存率92%只有49%的病人出现度皮肤反应，39%的病人出现度口干，这个疗效远远优于常规放疗技术IMRT能够在保持或提高肿瘤局部控制率的前提下，有效地保护腮腺等正常组织，使患者在获得长期生存的同时，保证了较高的生活质量,应用IMRT,鼻咽癌,鼻咽癌是头颈部肿瘤中最适宜应用IMRT治疗的恶性肿瘤之一，它是放疗可以治愈的肿瘤之一多中心研究应用IMRT治疗鼻咽癌口干、口腔黏膜溃疡等放疗副反应较常规放疗有明显减轻，使患者的生活质量得到了明显提高这一结论同样适合头颈部其他恶性肿瘤,治疗原则 放射治疗,鼻咽癌治疗 (Treatment),I、I
7、I期鼻咽癌方案一：单纯放疗根治性放疗方案二：放疗+辅助化疗（放疗后不能达到CR）根治性放疗5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价方案三：放疗+手术（残存淋巴结放疗后2-3个月不能消退）根治性放疗残存淋巴结手术切除,鼻咽癌治疗原则,III、IV期鼻咽癌方案一：同期放、化疗5-Fu+PDD化疗3周期根治性放疗在化疗第1天开始方案二：诱导化疗+放疗（青少年鼻咽癌或肿物巨大）5-Fu+PDD化疗2周期根治性放疗在化疗第27天开始方案三：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR；T4和N3患者）A. 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价B. Taxol+PDD化疗2-3周期后评价,鼻咽癌治疗原则,方案四：手术（残
8、存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退） 残存淋巴结手术切除 方案五：鼻咽癌姑息放疗或化疗Karnofsky60（姑息保守治疗，加强支持治疗） 远处转移：以化疗为主的综合治疗,鼻咽癌治疗原则,鼻咽癌治疗原则局部进展期鼻咽癌同期放化疗的优势,互补作用：化疗控制全身病灶，放疗控制局部病灶,原发肿瘤和转移灶同期得到治疗协同作用：化疗可以提高放疗疗效缩短治疗周期提高生存,放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 TPS及制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放
9、射治疗,鼻咽癌根治性放疗,体位固定,靶区勾画,三维治疗计划系统,TPS计划设计,待续,计划验证（剂量验证）,计划验证（复位和位置验证）,质量控制和质量保证,放疗靶区定义GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinical target volume）按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结CTV2：淋巴结预防照射区,鼻咽癌放疗靶区定义,放疗靶区剂量给定GTV： 1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量：70 Gy/6-7wCT
10、V1： 1.8 - 2.0 Gy/F 5F/w 30 35F 总剂量：60 Gy/7wCTV2： 1.8 - 2.0 Gy/F 5F/w 25F总剂量：50 Gy/5-6w,鼻咽癌放疗,鼻咽癌IMRT剂量分布,根治性放疗临床效果（IMRT）,鼻咽癌根治性放疗,鼻咽癌首选放疗, 通过放疗可以达到根治，以三维适型调强放疗（IMRT）为最佳选择GTV、CTV1和CTV2外照射剂量：70Gy、60Gy和50Gy III、IV期鼻咽癌同期放化疗提高局控和改善生存率5年总存活率为50-70%,小结,头颈部鳞癌的放疗根治性放疗单纯放疗同步放化疗术前放疗术后放疗,头颈部鳞癌（口腔、喉、口咽和下咽癌）,治疗总原
11、则头颈部鳞癌以局部手术或放疗为主通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部鳞癌可达到根治联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部鳞癌疗效,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,I、II期喉癌、舌癌方案一：单纯放疗(根治性放疗)方案二：放疗+手术（残存病灶在放疗后12个月不能消退）根治性放疗手术切除,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,III、IV期头颈部鳞癌方案一：同期放、化疗 方案二：诱导化疗+放疗（青少年、巨大肿块、组织学G3）方案三：术后同期放化疗（高危因素）方案四：辅助化疗（放、化疗后不能达到CR；N2,N3）方案五：手术（残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退）残存淋巴结手术切除,口腔、喉、口咽和下咽癌
12、的放疗,同期放化疗增加肿瘤细胞的放射敏感性降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死提高局部控制率，可能降低远处转移提高患者生存率但加重正常组织损伤,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,根治性放疗的适应证：早期保留器官及功能，与手术疗效相同：喉癌T1-2N0M0；舌癌T1-2N0M0手术困难的局部进展期肿瘤不能手术切除的局部进展期肿瘤术后复发强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,根治性放疗 (Radical Radiotherapy)同期放化疗可以提高进展期头颈鳞癌的局部控制率和生存率32个meta分析, 大于10000例，两个多中心随机临床试验，表明放化联合的生存优于
13、单纯放疗。基于这些结果，同期放化疗被认为是局部进展期头颈肿瘤的标准治疗,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,术前放疗(Preoperative Radiotherapy)病理降期手术切除率提高保留器官率提高局部控制率提高,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,术后放疗 (Postoperative Radiotherapy)局部进展期头颈鳞癌和存在高危因素患者行术后放化疗有利于提高局部控制率和生存率,口腔、喉、口咽和下咽癌的放疗,放疗流程：确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划及
14、制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放射治疗,口腔、喉、口咽和下咽癌根治性放疗(Radical radiotherapy),头颈部癌的治疗：体位固定,扁桃体癌靶区勾画及布野,三维治疗计划系统,TPS计划设计,待续,计划验证(复位和位置验证),质量控制和质量保证,IMRT剂量适形度高(扁桃体癌),38 46 54 62 70 Gy,放疗临床效果,头颈部癌的治疗,放疗临床效果,头颈部癌的治疗,皮肤放射反应,头颈部癌的治疗(三维适型 3D-CRT),皮肤放射反应-头颈部癌的治疗(调强适型-IMRT),手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的局部进展期头颈鳞癌同期放化疗可
15、以提高局部控制率和无病生存率5年总存活率为40-50%三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中是最适合的放疗技术,小结,总结：三维适型调强放疗 （IMRT）的优越性,IMRT从技术、物理、生物的角度解决了目前放疗中的一些常见难题 ，能够实现精确计划、精确定位、精确治疗,无论肿瘤位于全身任何部位，为任何形态、被何种重要器官、组织和结构所包裹，都可通过治疗计划系统生成经优化的治疗计划，提供更好的靶区剂量分布的均匀性并予以实施治疗周围的重要器官能得到确切的保护从而提高靶区照射剂量，大大减少放射治疗的并发症，保护正常组织，增强疗效和提高肿瘤局部控制率,提高患者5年生存率及生存质量能在保证放疗剂量
16、的同时，减轻相应的毒副反应，即增加了患者的耐受性为鼻咽癌和头颈部鳞癌患者进行同步放化治疗提供了更好的耐受性，从而提高肿瘤的局部控制率和患者的长期生存在头颈部肿瘤的放射治疗中显示出了常规放疗以及 3D-CRT无法比拟的优势,IMRT可以满足放疗科医生的“四个最”的愿望：靶区的照射剂量最大靶区外周围正常组织受照射剂量最小靶区的定位和照射最准靶区的剂量分布最均匀其临床结果是：明显提高肿瘤的局控率，并减少正常组织的放射损伤IMRT在头颈部肿瘤的放疗中具有显著优势,OPEN型全身-刀OPEN型头颅-刀超声聚焦刀FEPBY-02TRS3000肿瘤热疗机中心3个病区床位数200张,成都军区总医院肿瘤诊治中心设备价值过亿元,西门子PET/CT-16HR西门子回旋加速器SD模拟定位机HMD-EB瓦里安直线加速器（2台）TPS放疗计划系统,两台VARLAN直线加速器,瓦里安21EX直线加速器,瓦里安2100C直线加速器,西门子PET/CT及回旋加速器,西门子PET/CT-16HR,西门子回旋加速器SD,头部及体部伽玛刀,OPEN型头颅-刀,OPEN型全身-刀,超声聚焦刀,超声聚焦刀FEPBY-02,谢谢大家新年快乐,
