1、特发性膜性肾病: 高危因素的评估 治疗方案的选择,特发性膜性肾病约占成人肾病综合征25%40%。病理特点是肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。,1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。,Cellular and molecular biology of membranous nephropathy,Couser WG, Division of Nephrology, University of Washington, USA. J Nephrol. 2006 Nov,近20年来
2、，对MN细胞分子生物学的发病机理有了巨大的进展。进展主要来自对Heymann nephritis models of MN in rats的研究。 现在认为MN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果。,C5b-9 attack,The podocyte up-regulated expression of genes for production (oxidants, proteases, prostanoids, growth factors, TGF receptors ),overproduction of extracellular matrix components
3、,spike formations,podocytes,proximal tubular epithelial cells,interstitial inflammation fibrosis,Other podocyte changes including detachment, apoptosis alterations,proteinuria and glomerular sclerosis,CKD,Renal Failure,随疾病进展出现不同程度的变化，可分为四期：第期 光镜结构基本正常，电镜上皮下少数电子致密物沉着，基底膜无明显改变。第期 光镜下基底膜弥漫性增厚，出现 “钉突”，电
4、镜上皮下有大量的电子致密物沉积，致密物间为钉突状增生的基底膜。第期 光镜下肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，基底膜呈中空链环状。毛细血管袢有狭窄或闭塞。电镜下基底膜内有大量电子致密物沉积，呈双层梯状结构，上皮下致密物部分溶解。第期 基底膜高度增厚，毛细血管袢闭塞，可见小球萎缩或纤维化。电镜下基底膜双层融合呈不规则增厚，致密物中有透明区形成，使基底膜呈链条状。,大量临床资料提示,约30%的患者,特别是年轻患者多在发病后的2年内病情可自然缓解,但也存在反复复发的现象；约30%的患者虽蛋白尿较多,但肾功能可长期相对稳定；约30%的患者则逐渐出现肾功能损害,在发病510年后进展至慢性肾功能不全。约10%的患
5、者因为肾外的并发症死亡。,IMN高危因素的评估,年龄和性别 男性、年龄50岁。蛋白尿 尿蛋白4g/d 超过18 个月、6g/d 超过9 个月、8g/d 超过6 个月以及起病时即10g/d 。血清肌酐 若肾活检时SCr水平已经增高,大多数患者将在2.5年内肾功能迅速恶化。肾脏病理小管间质纤维化、肾小球硬化、血管病变。,病程迁延,病情易于反复,肾功能逐渐恶化,自发缓解,反对用免疫抑制剂治疗,积极予免疫抑制剂治疗,大量蛋白尿的IMN患者的治疗目前争议的焦点,初次诊断时就给予积极的免疫抑制治疗,观察一段时期,对肾功能损害进展较快者,给予积极免疫抑制剂治疗,?,?,“最佳治疗期”进行治疗取得良好疗效,
6、不延误病情,相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向,分类治疗,（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,（2）对不具有高危因素的患者给予观察期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂的副作用。,（1）免疫抑制治疗（2）非特异性治疗,治疗分类与分类治疗,根据肾功能状态和蛋白尿程度：低危、中危、高危三类。,低危患者的治疗,低危患者 是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿4g/24h 。 治疗: 主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。 这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。,中危患者的治疗,中危患者 是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿4g/24h
7、但8g/24h。,1.糖皮质激素 大量临床研究得出结论，糖皮质激素在诱导膜性肾病患者蛋白尿的缓解或保护肾功能方面，无论是短期还是长期口服均无益处，故不应单独使用。,（1）糖皮质激素+苯丁酸氮芥： Ponticelli 的意大利方案：甲强龙苯丁酸氮芥（CH） 第1 、3 、5 个月静滴MP1g/d3天，接着口服泼尼松0.4 mg/kg/d27天； 第2 、4 、6个月则停用激素，改为口服CH0.2 mg/kg /d/，整个疗程为6个月。,2.糖皮质激素联合细胞毒药物 在蛋白尿缓解和肾脏存活方面已被证明有效。,糖皮质激素+苯丁酸氮芥10年蛋白尿完全或部分缓解率,10年观察结果为：治疗组在蛋白尿完全
8、或部分缓解率显著高于对照组（63%vs 33%，P0.01）。,糖皮质激素+苯丁酸氮芥肾脏10年存活率,10年观察结果为：治疗组在肾脏10年存活率均显著高于对照组（92%vs 60%，P0.01）。,（2）糖皮质激素+环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）： Ponticelli 对比了MP+CTX 与MP+CH 的临床疗效和副作用， MP+CTX 组给药方法：MP1g 静脉滴注3天，接着口服泼尼松0.4 mg/kg/d27天，后改为口服CTX2.5mg/kg /d30天，循环上述治疗3次，总疗程半年； MP+CH 组治疗同前。 结果3年内两组患者肾功能都稳定在正常范围，MP+C
9、TX较MP+CH联合治疗副作用相对较少。,MP+CTX与MP+CH 3年内两组蛋白尿完全或部分缓解率,MP+CTX与MP+CH 3年内两组蛋白尿完全或部分缓解率分别为93%和82%,MP+CTX组5%不能完成全程治疗，MP+CH组为14%,病例分析,加拿大多伦多的肾病学者Daniel C.Cattran,葡萄牙建筑工人，男，49岁，离婚，无孩子。 5年前起双下肢浮肿，久立后加重。当地住院检查：血压160/85mmHg , 腹水征（+），双下肢高度浮肿。 尿常规：蛋白尿+，红细胞镜下8-10个/HP。血常规、肝酶、电解质正常，血白蛋白19克/dl，血肌酐123.7umol/dl，内生肌酐清除率是
10、70ml/min，蛋白尿定量13.7克/24h。其他检查无特别发现。 肾穿病理：共27个肾小球，2个全球硬化，其余小球弥漫性基底膜增厚，少数出现“钉突”，轻微的系膜基质增生，肾间质灶状水肿和肾小管萎缩，无细胞侵润。免疫荧光：IgG和C3沿着基底膜沉积，其他阴性。 膜性肾病型肾病综合征的诊断成立。,治疗的情况,当地予激素治疗：强的松2mg/kg，隔日一次，8周后，蛋白尿仍然每天10克以上，水肿仍存在。并出现了激素面容和胃不适。所以，激素开始减量，加用ACEI、低蛋白饮食等保守治疗。6个月后，肾综和症状仍不见好转。 患者转诊至专家级医生。经过分析，给出的三个治疗意见供选择： 1、继续保守性治疗 2
11、、6个月的激素和细胞毒药物联合治疗 3、环孢素,最后选择与结局,患者因惧怕激素副作用及不育问题，选择了第三个方案环孢素。 环孢素起始剂量3mg/kg/d，调整到血浓度150-225ng/ml。蛋白尿开始下降，肾功能也稳定。 8个月后，尿蛋白0.2克/24h，血肌酐106umol/L，内生肌酐清除率是90ml/min。 10个月后，停用环孢素。继续服用ACEI。 随访5年，2个月前的最后一次门诊，蛋白尿0.12克/天，血肌酐106umol/L ，内生肌酐清除88ml/min。,3. 环孢素A（Cyclosporin A，CsA）,Cattran 对51例患者进行了多中心前瞻对照研究。治疗组给予C
12、sA（3.72.0）mg/kg/d治疗6月以上，与安慰剂组比较。 两组肾功能状况一致，未见治疗后的严重副作用。 对于复发率高或出现严重副作用的患者，可延长治疗时间或减低CsA的用量。,环孢素A蛋白尿缓解率,治疗组与安慰剂组比较，蛋白尿缓解率为75%比23%。随访1 年，蛋白尿缓解率为48%比13%,Induction and long-term treatment with CyA in MN with the nephrotic syndrome,Alexopoulos E Greece. Nephrol Dial Transplant. 2006 Nov,51 nephrotic pati
13、ents with MN were treated either with CyA and prednisolone (n=31) or CyA alone (n=20) for 12 months.,CONCLUSION: This study suggests that 12-month therapy with CyA (+/-prednisolone) is effective in inducing remission in most nephrotic patients with MN and well-preserved renal function. Longer treatm
14、ent with lower doses is a useful approach to maintain remission. Relapses occur more frequently in the monotherapy group and usually are associated with CyA trough levels8g/24 h 。 占膜性肾病10%15%。尚缺乏细胞毒药物联合应用激素的随机对照研究。 对于Ccr265.2mol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。,Torres回顾性分析39例膜性肾病伴肾功能不全， 对照组给予保守治疗， 治疗组给予强的松1mg/k
15、g/d，6月内逐渐减至0.5mg/kg/d，并给予苯丁酸氮芥0.15 mg/kg/d共14周。,Torres回顾性分析39例膜性肾病伴肾功能不全4年肾脏存活率,随访4年，治疗组肾脏存活率为90%而对照组只有55%。,非特异性治疗,1 降压药物 ACEI、ARB 、CCB，血压125/75mmHg 。2 血栓栓塞 Cattran 报道膜性肾病有明显临床表现的肺栓塞发生率为11%，肾静脉血栓形成发生率为35%。 目前认为对血浆白蛋白20g/L的高危患者应常规应用抗凝剂：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素、尿激酶。,新型治疗药物,1 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF） 从国内外
16、的结果看出，MMF疗效好，副作用小，但如何选择最佳剂量和疗程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。,2 抗B细胞表面CD20的单克隆抗体（Ritumxim-ab） Ritumxim-ab(美罗华) 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。 美罗华是针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。能抑制细胞增殖,直接诱导B淋巴细胞凋亡。已成功用于治疗非霍奇金淋巴瘤。 小样本探索研究：8例IMN最大程度保守治疗后仍持续大量蛋白尿,给予每周1次静注美罗华375mg/m2共4次, 1年后2例患者完全缓解(尿蛋白0.5g/2
17、4h) , 4例患者部分缓解(尿蛋白3.5g/24h 或尿蛋白下降超过50% ),大部分患者的尿蛋白明显下降,且副作用较少。与细胞毒药物相比,其风险/疗效比具优势,目前正在进行较大规模临床试验。,Rituximab treatment of idiopathic membranous nephropathy,Fervenza FC Division of Nephrology and Hypertension, Mayo Clinic, USA Kidney Int. 2008 Jan,类似的研究结果：,Tacrolimus(他克莫司)monotherapy in membranous nep
18、hropathy:a randomized controlled trial.,Praga M, Madrid, Spain Kidney Int. 2007 May,25 patients received tacrolimus (0.05 mg/kg/day) over 12 months with a 6-month taper, 23 patients were in the control group.,No patient in the tacrolimus group showed a relapse during the taper period. Nephrotic synd
19、rome reappeared in almost half of the patients after tacrolimus withdrawal.,膜性肾病指导性治疗方案总结,低危：轻度蛋白尿4g/d，正常肾功能,ACEI、ARB，低蛋白饮食，控制血压125/75mmHg,中危：中度蛋白尿4g/d但8g/d，正常或接近正常肾功能,ACEI、ARB，低蛋白饮食，控制血压125/75mmHg，观察6个月,未缓解,糖皮质激素细胞毒药物，环孢素,高危：重度蛋白尿8g/d，有肾功能不全,ACEI、ARB，低蛋白饮食，控制血压125/75mmHg，环孢素，糖皮质激素细胞毒药物（证据不足）。 对于Ccr265.2mol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。,Cattran病例治疗方案与指导性治疗方案比较,谢谢,
