1、质量管理工具的应用与持续改进的方法,桂林医学院附属医院 2014年7月,培 训 内 容,一、新一轮等级医院评审标准的特点二、医院评审相关管理论与质量管理工具三、质量管理工具的种类与应用四、质量管理工具的运用范围,一、新一轮等级医院评审标准架构与的特点, 等级医院评审标准架构1、作为“以人为本，以病人为中心”理念的载体 （是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）2、判定医院“资源-质量-成本-效益”综合管理能力和水平（标准均以 “质量、安全、服务、管理、绩效”为主题）3、引入持续质量改进科学管理方法 （将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内涵中）4、调动医院管理自律积极性
2、（也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善）5、调动公立医院的责任和义务 （优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）,一、新一轮等级医院评审标准架构与的特点, 等级医院评审标准设计特点医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审总的导向医院评审标准是遵循“PDCA循环原理”设计，以求持续改进与提高，具体体现在评分方式上条款标准的实施也是运用“PDCA循环原理”，从计划、制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与达标的要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证改进成效，以真正实现医院的持续质量改进,二、 医院评审相
3、关管理论与工具,新一轮等级医院评审标准在关注医疗质量与医疗安全的同时，要求医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”，“以病人为中心”，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。传统、经验、粗放管理科学、现代、精细化管理,二、 医院评审相关管理论与工具,科学、现代化的医院管理，就是采用科学的管理理论、方法和技术全面实施医院管理如：医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用 （PDCA循环）追踪方法学医院评价（ TMHA ）QCC（品管圈）、RCA（根源分析）、FMEA（失效模式和效应分析）、HVA（脆弱性分析）等,二、 医院评审相关管理论与工具,为什么要学习和掌握质量管理工具？2011
4、年版医院评审标准 的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA原理， PDCA 循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序， PDCA 循环适用于解决医院整体问题，又适用于解决各科室的问题； PDCA 循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的，所以我们要掌握和运用PDCA管理，就必须掌握其他常用的质量管理工具，建立新的思维模式。,二、 医院评审相关管理论与工具,管理理念不同处理问题的方式也不同的案例： 护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门并没有就此“罢休”，依然对这件事
5、情展开了严厉的“问责”。美国式问责：首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专家没有对她进行帮助，存在失职。,二、 医院评审相关管理论与工具,最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变
6、药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错误。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。,二、 医院评审相关管理论与工具,中国式问责：要求该护士就此次事件经过做详尽记录。护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因（粗心、没有遵循三查七对原则）。护理部开会讨论，填写处理意见。扣发玛丽当月奖
7、金，全院通报批评。推迟一年定级。未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护士。结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又经常发生小差错，被医院辞退。一名护理人员就此流失。,二、 医院评审相关管理论与工具,分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，美国式问责并没有就此事对他进行处理，而是探讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅仅是考虑1个人的问题。一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，这就体现了系统思维的方法。
8、,鱼骨图分析法的案例1,某医师误切患者右肾,科室的因素,管理因素,人员因素,医院层面未建立手术部位识别制度,缺乏患者安全教育,病房与手术室交接内容不完善,病房与手术室交接未核对部位,术者责任心不强,患者未参与医疗安全,术前三方未核对部位,科室无确认手术部位的具体措施,病房护士未做标识,患者无防范意识,科室缺乏宣教内容,术前未核对手术部位,未建立核查制度,核对表无部位确认内容,职能部门无监督措施,二、 医院评审相关管理论与工具,案例2：比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行分析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工具加以分析，找
9、出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发生类似事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？护士未尽到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因引起，最后是使用医生出问题导致患者死亡。若是处理医师，前面的问题未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就是说我们能追究到根本原因，就能解决问题的根本。,二、 医院评审相关管理论与工具,从以上2个案例可以看出，若只是处理了2位医生，而没有从根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙仍然会发生同样的问题 。这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决20%的问题，因为是有其他原因共存所致，而解决根本原因才能解决80%的问题，只有系统、透彻的对
10、问题进行判断，以求找出问题关键所在。日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不能搞质量管理” 。他还指出：“组织中95的质量问题，可以通过简单的工具加以解决”。,三、质量管理工具的种类与应用,医院管理最常用的质量管理工具有很多，结合医院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用3-4种工具即可，因为不懂得质量管理工具，就很难实现医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果；医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高的水平，如果我们能尽早掌握、运用科学的管理方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有一个大的提升。作为一名科主任除了掌握医疗技术还要懂得管理，这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则科室的管
11、理就难以提升、效率就难以提高 。,质量管理常用工具,三、质量管理工具的种类与应用,医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向 ，2011年版医院评审标准实施细则的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的PDCA循环原理。PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，实现医疗质量和安全的持续改进。循环法大体上分为四个阶段 实施的办法：分“九个步骤”加“三种工具”的结合运用,三、质量管理工具的种类与应用,质量管理工具有很多，目前，我们要学习和介绍的质量管理工具5种 科室可以结合具体情况选择1、 PDCA循环（戴明环）2、鱼骨图（因果分析图）3、头脑风暴4、流程图5
12、、根本原因分析（简称RCA）,PDCA循环涉及的工具,三、质量管理工具的种类与应用,1、 PDCA循环（戴明环） PDCA循环是管理学中的一个通用模型，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环，PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。,三、质量管理工具的种类与应用,P(Plan)计划D(Do)实施C(Check)检查A(Action)处理：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环,三、质量管理工具的种类与应用,PDCA它
13、的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，PDCA循环具有以下特点。、周而复始、大环带小环、大阶梯式、上升科学统计,三、质量管理工具的种类与应用, 、周而复始 PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。,三、质量管理工具的种类与应用, 、大环带小环 类似行星轮系，一个医疗机构整体运行的体系与其内部各子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组合体。（即医院层面与科室层面的循环）,三、质量管理工具的种类与应用, 、大阶梯式上升 每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运
14、转，经过一次循环，解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，大环套小环，小环推动大环。,A,P,C,D,A,P,C,D,原有水平,新目标,再改进,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,A,P,C,D,改进,三、质量管理工具的种类与应用, 、科学统计 PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运用各种管理技术和方法。,三、质量管理工具的种类与应用,处理（A）,计划（P）,检查（C）,实施（D）,PDCA循环的四个阶段,PDCA
15、循环的四个阶段,处理 A,检查C,实施 D,计划 P,选择方案（S）,分析原因（U）,明确现状（C）,成立小组（O）,发现问题（F）,一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将PDCA循环细分为9个阶段，9个阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”,三、质量管理工具的种类与应用,我们理解了PDCA的原理，就要学会用PDCA的原理思考问题、解决问题PDCA9个阶段“FOCUS-PDCA”中要贯穿其他质量管理工的运用，即鱼骨图（因果分析图）、头脑风暴（简称BS）、流程图PDCA9个阶段 “FOCUS-PDCA” 的应用步骤如下：,三、质量管理工具的种类与应用,“F”阶段
16、-发现问题阶段：主要是要学会发现问题，确认问题（立项）“O”阶段-成立CQI小组：一般有36人（质控小组）“C”阶段-明确现状：主要摆出情况“U”阶段-问题的根本原因分析：找出导致问题的因素“S”阶段-选择流程改进的方案：运用其他工具如头脑风暴法“P”阶段-计划阶段：明确目标、完成时间,三、质量管理工具的种类与应用,“D”阶段-实施阶段：措施实施完毕后，要收集有关数据与目标对比、检查是否达到要求“C”阶段-检查阶段：确认结果与是预期目标的效果、措施的有效性并且得出结论。 “A”阶段-处理阶段：就是要制定相关的制度、措施、流程、推广 PDCA每一轮循环都需要结合其他质量管理工具的应用方能完成和取
17、得阶梯式上升的效果、达到预期目标，在9个阶段中如何结合其他质量管理工具运用，下面做简要介绍,三、质量管理工具的种类与应用,“F”阶段-发现问题阶段“F”阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及资料查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：抗菌药物使用率控制问题。药构比超标。病历质量问题。 门诊排队时间太长问题。严重的不良事件高频率发生的问题。病人满意度下降问题。 危急值管理问题等等。,三、质量管理工具的种类与应用,“O”阶段-成立CQI小组 也就是质量管理小组一般有36人组成或根据确定的问题由相关人员组成，如:科室
18、药品管理问题除科室人员外还要有药学人员等“C”阶段-明确现状 明确现状运行的流程、涉及的制度，如可以画出科室药品管理的现状流程图（工具）或摆出情况什么是流程图： 定义：流程就是做事的步骤，第一步干什么，第二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来。优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具体步骤. 对准确了解事情是如何进行的,及决定应如何改进过程极有帮助。,三、质量管理工具的种类与应用,“U”阶段-问题的根本原因分析 通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过分析的结果反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素（即找出病因）,三、质量管理工具的种类与应用,鱼骨图(Cause
19、 & Effect/Fishbone Diagram) 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目了然，对于确定正确的对策方案有帮助，它是一种透过现象看本质的分析方法。,三、质量管理工具的种类与应用,找出根本原因要应用头脑风暴法（工具） ，什么是头脑风暴法（BS）？定义：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS的原则：限时、限人（10人以内）、毫无顾忌、畅所欲言地发表独立见解、相互
20、启发、相互补充和完善的智力激励法。,三、质量管理工具的种类与应用,鱼骨图的类型A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写），用于问题的分析B、 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写）， 用于问题的解决,鱼骨图分析法基本结构（原因型）,鱼骨图的基本结构:,鱼头,大骨,主 骨,中骨,小骨,孙骨,三、质量管理工具的种类与应用,鱼骨图绘图过程A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 （要解决的问题或按为什么不好的方式描述）B、画出大骨，填写大要因 大骨上分类书写34个要因，用四方框圈起来， 大要因必须用中性词描述（不说明好坏）， 一般从人员、技术、设备、物资和
21、信息五个方面选择如：人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资： （设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率,鱼骨图分析法基本结构,C、画出中骨、小骨，填写中小要因 ：中、小骨要因要围绕为什么会那样？来写，针对问题的原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找出真正原因（利于诊断、利于治疗）。 食鱼之时，卡住喉咙的往往不是大的鱼骨，而是最小的一根刺。鱼骨图分析法便是要层层分解，找出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。D、用特殊符号(或颜色)标识重要
22、因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行,三、质量管理工具的种类与应用,“S”阶段-选择流程改进或具体措施最佳改进方案的确定首先应遵循要达到的目标（或期望值）选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。结构化头脑风暴法：每个人征询一个想法；沉默头脑风暴法： 参与者可以把想法写在便条上，收集后让所有人看到。,三、质量管理工具的种类与应用,“P”阶段-计划阶段 在计划阶段就要明确以下问题：确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务；明确每个实施步骤工作的方法；预计任务实施需要的时间；明确数据收集的方式及收集方式的科学性。,三、质量管理工具的种类与应用,“D
23、”阶段-实施阶段 实施阶段应注意：如果在措施实施过程中遇到困难，CQI小组组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，制定新的对策措施实施每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对比措施是否达目标及期望值,三、质量管理工具的种类与应用,“C”阶段-检查阶段 即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。一般有三类结论：保持原流程（计划）：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒原因进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下重新调整流程（计划）。,三、质量管理工具的种类与
24、应用,“A”阶段-处理阶段 处理阶段就是对制度、措施、流程、经验进行总结、推广的过程。进一步总结和要挖掘这一类PDCA循环中尚未解决的问题或新问题，把它们转到下一个PDCA循环。,PDCA项目案例1：手术科室开展微创手术比率低的问题,微创率低问题,管理,技术,设备,设备质量欠佳,无激励机制,很多微创手术未开展,设备未能及时消毒,科室开展少,设备不足,未建立目标管理,医院无开展微创手术的推动方案,开展科室共用腔镜,腔镜清晰度差,人员,科主任缺乏管理,科室无培训计划,使用人员数量不足,动力缺乏,无考核评价标准,很多微创手术未开展,未学习掌握无计划开展,人员未培训,医师无开展的动力,2011年1月,
25、手术科室开展微创手术比率低问题,主要原因：1、医院无倡导推动开展微创技术的方案。2、未建立微创技术质量管理目标；3、未纳入质量与安全考核体系。4、未建立鼓励开展微创技术的激励机制。5、院科两级未建立开展微创技术的培训计划。,手术科室开展微创手术比率低问题,措施：1、制定推动开展微创技术的实施方案2、增加腹腔镜（6台）满足开展微创科室对腹腔镜使用需求3、制定微创管理目标并纳入质控考评体系4、制定激励机制5、院科两级制定开展微创手术培训计划 A、院级成立“微创技术培训中心”，提供培训设施及场地（共300多人次） B、科室制定开展微创手术的人员培训计划（培训数十人）,微创手术比率低PDCA持续改进成
26、效,微创技术的推动带来了显著地 社会效益和经济效益： 1、微创技术的进步不仅得到了区内同行的认可，甚至得到了一些在区外同行的赞许，同时也大幅度提升了我院的知名度，得到了民众的认同，许多患者慕名到我院行微创手术 2、经济增长点在于住院日的缩短、出院病人数的增加、手术费用总收入的提高,我院近3年开展微创手术率一览表,20102013年手术科室手术收入的增长情况,2010年-2012年度我院手术收入增长率图示,手术科室出院人数与平均住院日的情况,手术室出院病人数及平均住院日比图示,2010年,2011年,2012年,2013年,手术科出院人数,手术科病人住院日,案例2：ENT科药物构成比超标,药物构
27、成比超标,培训,管理,设施,药构比数据,疾病诊疗不规范,抗生素指标未分组测算,管理不到位,无预警系统,培训学习指南少,信息系统不能提供即时药构比数据,人员,少部分人员超标,人员素质不均,抗生素使用知识落后,扣劳务费全科医师共同承担,医院层面培训少,科室层面培训学习少,过度使用辅助用药,大处方多,ENT科药物构成比超标,主要原因：1、科室层面无合理用药二级管理措施2、科室人员未能适时知晓个人药构比情况3、医院及科室层面缺乏抗菌药物合理使用的培训4、少部分人员滥用药品药构比长期超标,ENT科药物构成比超标,措施：1、科室层面制定二级管理规定，药构比测算到个人，超标医院的处罚由个人承担2、信息科适时
28、提供个人药构比查询3、感控科及科室层面制定抗菌药物合理使用的培训4、科主任诫勉谈话教育药构比超标人员,ENT科药物构成比超标,效果：药构比长期达标PDCA实施表（链接）,三、质量管理工具的种类与应用,5、根本原因分析（RCA）（第五种工具） 根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业。 JCI及新一轮三甲医院评审标准要求医院建立医疗不良事件无惩罚上报机制，而后进行根本原因分析，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。,四、质量管理工具的种类与应用,理论基础根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论
29、即系统（工作环节）可以看成是一个多层的瑞士乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，乳酪上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发出。,人不可能不犯错大部分的医疗不良事件并非是因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误,三、质量管理工具的种类与应用,医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成（瑞士乳酪理论）,三、质量管理工具的种类与应用,潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生
30、模式。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生，主要关注相关系统和流程，而不是个别的表现。 例如：“医师切错肾事件”根本原因有医院层面未建立三方核对制度、未建立手术部位标识制度、无患者参与医疗安全的措施、手术室交接制度不完善等原因，如果仅仅是处罚医师，各环节上的漏洞仍然存在，其他医师仍可发生类似失误。,三、质量管理工具的种类与应用,RCA的核心理念： 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再发生，从而营造一种安全文化。根本原因分析的特征：1、主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现。2、分析从具体的临床治疗过程的
31、具体原因到整个医院工作程序。3、分析反复深究。4、分析要确定可能的系统和程序方面的问题及改进。,三、质量管理工具的种类与应用,运用RCA的目的 目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行。1、明确发生了什么事件？2、为什么会发展到这个地步？3、如何预防类似事件再次发生？,三、质量管理工具的种类与应用,应用范围1、警讯事件如火灾、患者坠楼自杀、幼儿丢失等。2、造成严重后果的不安全事件，如院内感染、呼吸机相关死亡与损害，手术部位错误，非计划再手术，发药错误（发错药或用错药），造成严重后果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误等。3、系统问题的
32、事件或有特殊学习价值的事件。不良事件（SAC）风险评估为三级或四级发生频率高的事件 。,三、质量管理工具的种类与应用,方法和步骤：、组成团队、调查事件与确认问题1、针对发生事件组成RCA工作小组，收集相关资料、还原事件经过找出问题如:警讯事件,工作小组组成包括医师、护士医技相关人员、管理层人员等，可以由管理层牵头2、分析问题时可运用鱼骨图工具进行，找出直接原因（近端原因），注意事件相关资料的收集,三、质量管理工具的种类与应用,表7-1 RCA直接原因分类,三、质量管理工具的种类与应用,、确认根本原因的方法 如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？基本思路是回答一下三个问题：当这个原因不存在时，问
33、题还会发生吗？如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。,三、质量管理工具的种类与应用,应用RCA的重点：1、根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系 2、要盯住直接原因，反复问是什么情况让这种问题发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止。,三、质量管理工具的种类与应用,制订并执行改进计划找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯
34、彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。事后追踪计划方面提出改进建议,根本原因分析（RCA）,案例：根本原因分析法改进医院供氧安全,医院供氧系统是医院能源供给的重要系统之一，该系统是否能正常工作是关系到医疗工作能否正常开展、病人生命安全能否得到保障的重要原因之一。项目背景 后勤保障部接到医院ICU、CCU氧气压力低的报修电话，立即组织工程部人员现场调查，发现供养管道终端多点设备漏气，同时发现医院供气压力偏低，造成患者安全隐患。针对这一问题，后勤保障部组成项目小组，利用根本原因分析法（RCA）查找原因，寻找对策。原因分析 医院的供氧系统由氧气站、氧气输送管道及临床科室供氧终端组成，氧气由氧气站输
35、送，出口压力为4.2kg。经过氧气管道输送至科室，呼吸机报警值为2kg。,医院供氧安全隐患,医院供氧安全隐患,经过鱼骨图分析法进行原因分析，确定了供氧不足氧气报警的主要原因有一下三点：1、工作人员巡查不到位。 供氧站值班人员巡查不到位，造成气源压力降低，是问题的主要原因。2、供气压力低。 由于供气设备压力值低，造成呼吸机出现报警现象，是问题的主要原因。3、用氧设备漏气。 由于用氧设备（湿化瓶）橡胶圈损坏、密封不严，导致氧气泄漏造成报警，是造成呼吸机报警的主要原因。,医院供氧安全隐患,制定对策1、在氧气输送管道及科室管道入口处加装气体报警系统；2、医疗设备科将湿化瓶改为一次成型性湿化瓶。3、物业
36、工程部制定气体报警系统巡查制度，定期对气体管道进行检查，做好巡查检查记录并建立档案。对策实施1、对医院供氧系统加装气体报警系统，控制点在重点部门，监测点在医院氧气站值班室。2、将供气总管道氧气低压报警值设为3kg，将ICU氧气供气分管道低压报警值设定为2.2kg。3、当管道或医疗设备出现故障时，气体报警系统优于医疗设备报警设备，在影响到医疗安全的事故还未发生时，工程人员第一时间进行故障消除工作。效果评估与持续改进 气体报警装置加装后，再未出现过因氧气供气压力问题造成医疗设备压力低的现象。,四、质量管理工具的运用范围,质量管理工具的运用的范围很广，无论是行政管理上的问题还是后勤管理上的问题、医疗
37、质量上的问题都可以运用质量管理工具加以分析和制定解决方案，也就是培养我们我们学会科学的思维方式解决问题。运用的原则：1、要跟医院PDCA大循环目标一致，如医院确定的住院病人平均住院日、药物构成比、抗生素指标、其他医疗质量指标；结合科室质量指标与目标现状来确定选题2、高风险、高频率、易出错的问题3、频发的不良事件4、医疗质量管理中的缺陷5、患者满意度等,四 、质量管理工具的运用范围,选题如：1、平均住院日超标2、抗生素使用率、DDD值、微生物送检率等不达标问题3、合理用血问题4、住院超30天病例5、重大医疗纠纷6、各类不良事件7、标本丢失问题8、择期手术术前占床日时间长9、非计划再手术发生率高1
38、0、 危急值制度落实问题,四 、质量管理工具的运用范围,方法与实施对所发现的问题，建立项目指标进行监测。真正去做一个一个项目做一个问题一个问题去做按照PDCA方法进行循环改进，每一个循环的结果就是一个成效,四 、质量管理工具的运用范围,PDCA是一个大循环，每一轮循环都需要结合其他管理工具合成化应用 完成；各种质量管理工具都不宜单独应用，各科的PDCA小循环的改进就会带动大循环转速；大循环成效就是推动医院质量与安全管理水平的提升的效率，每一个大、小循环的成就就是一个数据，它将构成医院管理水平成就的记录。,结 语,美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质量的世纪” 计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做 使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制 , 形成质量管理的良性循环体系, 可使质量得到持续改进。,谢谢聆听,
