1、乳酸、ScVO2 GAP 变化的一致与不一致,首都医科大学附属复兴医院重症医学科曹 霖,乳酸、ScVO2 GAP 变化的一致与不一致,三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办,乳酸、ScVO2 GAP 变化的一致与不一致,三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办,乳酸,正常值：2-2.5mmom/L。高乳酸血症：4mmom/L。,ScVO2 DO2,氧输送及氧消耗,DO2=COCaO2 10=CO （1.34 Hb SaO2+0.0031 PaO2） 10VO2=CO（CaO2 CvO2）10=CO （SaO2-SvO2) 1.34 Hb +0.0031 ( PaO2-PvO2） 10VO2=CO
2、（CaO2 CvO2）10SvO2=SaO2-K VO2/DO2,GAP,GAP（静动脉二氧化碳分压差）上腔静脉血中二氧化碳分压（PvCO2）与动脉血中二氧化碳分压（PaCO2）之差 PCO2= PvCO2- PaCO2,PCO2病理生理学意义的推导,组织产生CO2量（VCO2）=同期肺CO2清除量肺CO2清除量=CO混合静脉血CO2含量（CvCO2）-动脉血CO2含量（ CaCO2 ）CvCO2- CaCO2=K （PvCO2-PaCO2）PCO2=VCO2/K COPCO2：代表系统流量是否足以清除组织产生的CO2。,为什么系统流量不足时GAP会升高,血液流经微循环的时间减慢单位血容量内携
3、带的CO2增多静脉血形成高碳酸血症如果肺通气充分PCO2升高 -CO2的停滞现象,GAP影响因素,PCO2=VCO2/K CORQ释放的二氧化碳体积/消耗的氧气体积VCO2=RQ VO2 RQ VO2 RQ VO2 PCO2= K CO = K DO2 SaO2 1.34 HbPCO2=RQ O2ER SaO2 KHb,乳酸、ScVO2 GAP 变化的一致与不一致,三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办,LAC、SvO2和PCO2三者关系,氧供-氧耗,LAC,SvO2SvO2=SaO2-K.VO2/DO2,PCO2PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb,休克各阶段与氧供-氧耗的关系,DO2
4、,VO2,a,b,g,c,d,e,f,氧供-氧耗依赖阶段-Sepsis早期,Sepsis早期： 低血容量 血管张力低 DO2降低 心肌顿抑 组织代谢需求高 O2ER升高,氧供-氧耗依赖阶段：LAC DO2,参数变化： 当DO2不能满足氧需，厌氧代谢开始：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2 该阶段特点： 厌氧代谢开始的阈值因人而异。,休克各阶段与氧供-氧耗的关系,DO2,VO2,a,b,g,c,d,e,f,氧供-氧耗依赖阶段-Sepsis治疗后,Sepsis治疗后 低血容量-液体复苏 心肌顿抑-恢复或药物干预 DO2上升 血管张力
5、低-使用血管活性药物 组织代谢率高 VO2上升 组织氧摄取能力可 O2ER上升,氧供-氧耗依赖阶段：LAC DO2,参数变化： DO2 但仍不能满足组织氧代谢，厌氧代谢：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2 该阶段特点： 尽管DO2 ，LAC ，且SvO2 , PCO2 ,有进一步提升DO2潜能。,休克各阶段与氧供-氧耗的关系,DO2,VO2,a,b,g,c,d,e,f,病理性氧供-氧耗依赖：Sepsis晚期,Sepsis晚期： 核心问题：组织氧摄取能力受损， O2ER 病变位点：微循环血流分布不均 线粒体功能障碍 表现形式：提升
6、DO2，而VO2的上升有限。,病理性氧供-氧耗依赖阶段：VO2,参数变化： DO2 但仍不能满足组织氧代谢，厌氧代谢：LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2？ 该阶段特点： 即使处于高动力型血流动力学，仍存在组织缺氧，有无复苏潜能不详。,Multicenter study of central venous oxygen saturation (ScvO(2) as a predictor of mortality in patients with sepsis. Ann Emerg Med.2010 Jan;55(1):40-46
7、.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2009.08.014. Epub 2009 Oct 25,ScVO270%,ScVO2 71-89%,ScVO290%,需氧代谢与厌氧代谢呼吸熵变化,需氧代谢： O2 组织利用 CO2 排出。厌氧代谢： O2 无氧酵解 lac、H+ 组织利用 CO2 排出PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb,HCO3-,O2ER变化,PCO2=RQ O2ER SaO2 KHbPCO2 系统流量是否足以清除组织产生的CO2 CO相对于组织灌注是否足够,CO,组织灌注LAC,PCO2,休克各阶段与氧供-氧耗的关系,DO2,VO2,a,b,g,
8、c,d,e,f,氧供-氧耗非依赖阶段：复苏成功,Sepsis复苏成功 提升DO2 而VO2不再上升 伴随DO2上升，O2ER下降 参数特点： 厌氧代谢终止，LAC SvO2=SaO2-O2ER：SvO2 PCO2=RQ O2ER SaO2 KHb：PCO2,乳酸高怎么办？,乳酸升高,低灌注相关,低灌注无关,乳酸升高原因,局部缺血：肠系膜缺血、肢体缺血、烧伤、外伤、腹 腔间室综合征、软组织缺血坏死糖尿病酮症酸中毒中毒：酒精、可卡因、一氧化碳、氰化物线粒体疾病药物：利奈唑胺、核甙类反转录酶抑制剂、肾上腺 素、异丙酚、对乙酰氨基酚、2受体激动剂、 茶碱肌肉厌氧活动增加：癫痫、过度运动、呼吸做功增加硫
9、胺素缺乏恶性肿瘤,乳酸、ScVO2 GAP 变化的一致与不一致,三个参数内涵变化的一致与不一致该怎么办,初始循环功能障碍,初始液体复苏,解决,持续循环功能障碍,持续低血压但不合并低灌注,隐匿性休克,低血压,低灌注,经典休克,低血压,低灌注,+,Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia: is it really septic shock?,回顾302例使用血管活性药物的感染性休克患者乳酸不高组 死亡率仅为8%！,J Crit Care.2011 Aug;26(4):435.e9-14. doi: 10.1016/
10、j.jcrc.2010.09.007. Epub 2010 Dec 3.,Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock.,Overt shock：SBP90mmHg,Cryptic shock：LAC4mmom/L,P=0.81,Resuscitation.2011 Oct;82(10):1289-93. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.06.015. Epub 2011 Jun 23.,持续高乳酸血症,评估氧复苏潜能ScVO2 PCO2,全正常,至少有一项不正常,复苏潜能有限,和灌注相关乳酸升高,评估DO2和VO2,DO2降低,VO2升高,CO降低低氧血症贫血,呼吸做功增加疼痛躁动发热,非灌注相关乳酸升高,微循环障碍线粒体功能障碍,谢 谢,
