1、NICU院内感染的防控,孔祥永八一儿童医院新生儿医学中心,定义,生后72小时之后发生的感染（迟发型）。部分研究把院内感染定义为生后48小时之后出现的感染，以欧洲国家为主。败血症、肺炎、呼吸机相关性肺炎、坏死性小肠结肠炎、脑膜炎、泌尿系感染、关节炎及软组织感染等。,发生率,普通婴儿：4.8-22/1000活产新生儿。NICU：明显增高达8-40%；疑似病例则更高。,院内感染的危害,病死率： Gram negative 和真菌败血症25%； Gram positive 败血症9%。慢性肺部疾病（100%）PVL（26%）严重ROP（22%）神经系统后遗症（60%）和同期住院新生儿比较，平均住院时间
2、约延长30-40%。和同期住院新生儿比较，平均住院费用约增加20-35%。,院内感染新生儿的临床特点,反复呼吸暂停喂养不耐受、腹胀对呼吸支持的要求增加反应差、嗜睡、肌张力低下体温不稳定，皮肤发花高血糖、无法解释的代谢性酸中毒白细胞计数、分类异常；CRP增高,病原菌,八一儿童医院早产儿与足月儿NICU,2006.72008.5共出院新生儿3104例。入院72h后血培养阳性者105例，占出院新生儿的3.4%。中华儿科杂志 2010，48（1）：4-8,病毒感染,占住院新生儿感染的1%。 最普遍的病毒感染由肠道病毒引起。导致高死亡率，并引起一系列后遗症。呼吸道合胞体病毒（RSV）在住院新生儿病毒感染
3、原中居第二位（占14-37%）。37%的新生儿出现医源性的RSV感染，53%可诱发其他疾病，13%的死亡。人类的副流感3型是细支气管炎和肺炎的最常见的原因。轮状病毒的医源性传染也有报道。研究显示51%的医源性胃肠炎住院病人是由轮状病毒引起的，其中26%是早产儿。,新生儿易感原因,新生儿本身免疫力免疫系统发育不完善（白细胞功能不足、低免疫球蛋白血症、皮肤粘膜屏障功能不成熟等）男性新生儿：男性对脓毒败血症的易感可能与X染色体连锁相关因素有关。母亲因素：妊娠高血压、糖尿病、母体感染、PROM、过期妊娠。,新生儿易感原因,医源性机械通气反复静脉穿刺肠道喂养延迟或长期TPN中心静脉置管经验性使用抗生素激
4、素H2受体阻断剂,新生儿易感原因,环境父母或家属的探视NICU空间狭小，清洁、消毒、管理手卫生皮肤护理仪器、设备玩具,新生儿正常定植菌群,胎儿处于子宫内无菌环境中，假如没有进行侵入性操作，那胎膜将是完整的，直到产程开始。在产程过程中，胎儿将接触到数个来源的微生物。如产道的细菌，周围环境空气的细菌、医护人员所携带的细菌及复苏仪器所携带细菌。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究：生后第一周肠道内的优势菌群为厌氧菌。所有新生儿都分离出了双歧杆菌，约78.3的新生儿分离出了双歧杆菌及梭状杆菌。所有新生儿均分离到肠球菌，其中82.6分离到肠道杆菌，52.2%分离到厌氧球菌
5、。,新生儿生后第一周的细菌菌群发展规律,Rotimi和Duerde研究：而脐带分离出来的细菌中优势细菌为金黄色葡萄球菌，生后第一天约21.7的新生儿分离到该菌，而到生后第6天此比例上升至87。草绿色链球菌是口腔中最常见的细菌，从生后第8小时起开始定植于该处。,NICU院内感染相关危险因素,胎龄（OR:5.89; 95% CI 2.96-11.58; p0.05）早产（32周），新生儿发生院内感染约2660为早产儿。出生体重：院内感染新生儿中低体重儿（1.52.5kg）及极低体重儿（1.01.5kg）比例分别为55.5和28.229.6住院时间：无论胎龄如何，住院的时间与发生院内感染危险系数成正
6、比（r=0.6，p0.05）。外科手术：特别是在进行心脏外科手术等复杂操作情况下，发生院内感染危险率上升(OR: 4.03; 95% CI: 1.878.43; P 0.05)。,NICU院内感染相关危险因素,环境因素气温过高一般使细菌定植率增加。空气湿度增加也会让空气中不动杆菌繁殖加快，这与不动杆菌败血症密切相关。有报道称温度和湿度过高会使空气周围细菌可在新生儿结膜定植。婴儿放置处被污染，特别是暖箱和红外线辐射台，感染的风险最大（odds ratio= 7.48，P38呼吸表浅、频率60次/min烦躁不安或精神萎靡、有惊厥史、前囟膨隆、四肢循环差等是新生儿败血症的独立预测指标存在上述任一种表
7、现提示为新生儿败血症其敏感性为87%，特异性54%Weber MW,et al. Pediatr Infect Dis,2003,22:711-717,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：外周血象新生儿WBC在生后早期正常波动范围较大，必须注意胎龄和采血时间；WBC减少（25109/L; 3d者20109/L)，应高度怀疑感染；但50%发生院内感染的新生儿WBC可在正常范围内；I/T Ratio: 研究认为I/T0.2在败血症诊断中的敏感性超过70%；25%的败血症患儿伴血小板减少，常15mm/h。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：CRPCRP是机体在应激状态下由肝脏合成的急性相蛋
8、白；研究认为，在感染发生24h内，以CRP10mg/L诊断，其敏感性为78%，特异性为94%；但一般情况下，CRP和疾病的严重程度无相关性；要动态观察CRP，可及早发出警告，指导治疗。,NICU院内感染的诊断,常规实验室指标：血培养血培养作为“金指标”尚有不同意见；但对指导临床诊治及耐药菌株流行病学研究都有重要参考价值；敏感性和抽血量有关，1ml血培养敏感性为30%-40%，3ml升至70%-80%；一般新生儿血培养最低抽血量为1ml；血培养耗时较长，可能延误最佳治疗时机；也有假阳性可能。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：降钙素原（PCT)PCT在健康人血清中水平极低，感染时会在2-6
9、h内迅速升高，6-12h达峰值；PCT反应了系统炎症反应程度，经抗生素治疗后，PCT的浓度会显著下降。研究表明，PCT在细菌感染中均明显升高；而病毒感染或细菌定植时PCT则正常或轻微升高，因而其鉴别价值优于CRP；PCT与感染程度有较好的相关性，动态监测能确定危重患儿的预后及治疗效果。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：IL-6IL-6是一种多功能因子，其在炎症反应中具有抗炎及促炎双重作用；研究认为，CRP联合IL-6对鉴别败血症和非败血症的精确度较高，敏感性89%，特异性73%；对动态CRP监测相比，未提高预测价值；尚处于研究阶段，还未在临床开展。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指
10、标：PCR技术通过设计细菌16SrRNA基因保守区引物，建立了可以检测所有细菌的16SrRNA PCR方法；对细菌检测具有高度的特异性，和血培养在诊断败血症上有显著相关性；该项技术在临床开展，可以减少抗生素的应用和缩短患儿住在NICU的时间。,NICU院内感染的诊断,新的实验室指标：血清可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1）sICAM-1又称CD54；在新生儿感染，特别是极低出生体重儿败血症中出现较早；早期诊断新生儿败血症有重要价值，据报道敏感性可达93%。,NICU院内感染的诊断,确诊标准具有临床表现，并且血培养或无菌体腔内培养出阳性菌；血培养为条件致病菌，则必须另一次血、或无菌体液、或
11、导管头培养出同种细菌。临床诊断具有临床表现且具备以下任一条：常规实验室检查2项；血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。,院内感染药敏及治疗,院内感染大多数病原菌为耐药的条件致病菌，造成治疗上的困难；以阴性杆菌为主，真菌的感染比例上升较快；金葡菌无论是否耐甲氧西林金葡菌（MRSA),对青霉素的耐药率均高达95%以上，但对万古、替考拉宁敏感度高；G-性菌对大多数常用抗生素的耐药率在30%-60%，仅对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率低。,院内感染药敏及治疗,目前NICU中感染的肺炎克雷白杆菌以产ESBL为主，对常用的青霉素类及头孢类耐药率很高；碳青霉烯类抗菌效能好，一直是治疗产ESBL菌株
12、感染的首选药物，但近几年敏感性呈下降趋势；CoNS对头孢菌素、亚胺培南等有较高耐药性，对万古、替考拉宁敏感性较好；鲍曼不动杆菌有高度耐药性，仅对氨基糖甙类敏感，但此类药物在新生儿期禁用，给治疗带来困难。,院内感染药敏及治疗,NICU中选择用药时，需要针对性的使用抗生素，尽量避免长期、滥用光谱抗生素，尤其是三代头孢；可采用序贯用药和轮换用药等方式，以防多重耐药菌株的产生。,院内感染药敏及治疗,近年来NICU中胞内菌如支原体、衣原体的感染也有报道；当经验性用药效果不佳时，除怀疑是否为耐药菌株外还应考虑有无胞内菌或真菌感染；阿奇霉素效果优于红霉素，不良反应相对较少。,院内感染药敏及治疗,真菌感染尤其
13、是侵袭性深部真菌感染的治疗更为棘手；真菌感染的首位为侵入性念珠菌病；目前氟康唑（大扶康）为首选抗真菌药物，但耐药性逐年增加；真菌性肺炎、脑膜炎者，死亡率高。,抗生素用药原则,早用药静脉联合疗程要足：血培养阳性，疗程至少2周，有合并症者应治疗3周以上。,抗生素使用注意事项,1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝、肾功能不成熟，给药次数易减少，每12-24h给药1次；1周后每8-12h给药1次。,IVIG的使用,一项循证医学的研究显示，预防性输注IVIG仅使院内感染率轻微下降，并未影响败血症的发生率和其他临床重要结局的预后；早产儿尤其是极低出生体重儿多存在低免疫球蛋白血症，致其抗感染能力更为低下，一定程度上支持应用IVIG，特别是32周之前的早产儿。,Many Thanks,
