1、脑血吸虫病的临床及影像学特点北京世纪坛医院神经外科,血吸虫病属区域性流行性疾病,尤其在发展中国家多见,我国流行于长江中下游地区。,流行病学特点血吸虫病是因为人或脊椎动物接触含有血吸虫尾蚴的疫水而被感染的。在流行区 ,特别是夏秋季节, 若血吸虫病人或病畜的新鲜粪入水(如 直接用粪便浇藕池、茭白田等), 血吸虫卵就可在一、两天时间内孵化出毛蚴。通常, 毛蚴在水中可活两、三天。1 枚血吸虫卵孵出 1 条毛蚴, 而侵入中间宿主钉螺后 ,1 条毛蚴通过母胞蚴、子胞蚴发育, 最终可释放出尾蚴数万条甚至十万条左右。作为感染期的尾蚴侵入宿主皮肤时 ,只需几秒钟至数分钟。然后 ,在皮下组织内停留数小时 ,再经小
2、血管或淋巴管 ,通过血循环到达门脉肠系膜静脉系统寄生; 不到 1 个月(一 般为 24 天) 便可发育为成虫、并产卵。在感染 35 天后 ,由于血吸虫卵开始成熟 ,患者的症状便逐渐明显。,所以 ,当血吸虫病人就诊时 ,医务人员应首先详细询问病史 ,特别是流行病学史。其主要内容有: 患者为何职业? 是否来自流行区或有没有去过流行区? 是否有疫水接触史?家族中或当地其他人有没有类似疾病发生? 患者居住区或其工作单位所在地有没有钉螺孳生? 若有可疑病史 ,应作进一步检查。若初步印象为血吸虫病, 则应尽快与当地疾病预防控制机构取得联系, 开展必要的流行病学调查若在调查中发现有阳性螺 ,则应对上述初步印
3、象患者再作进一步检查或诊断。,临床诊断,患者在近 2 周至 3个月有疫水接触史 ,并有发热、咳嗽、腹胀、腹泻以及肝肿大、脾肿大 ,伴有肝区压痛、血中嗜酸性粒细胞增多。若环沉率3% 及(或 ) 间接血凝试验(IH A)滴 度1:10, 酶联免疫吸附试验(ELISA) 阳性 ,胶乳凝集试验(LA) 滴度1:10 ,在临床上均可初步诊断为血吸虫病。但只有粪检虫卵或毛蚴孵化阳性,才能确诊。,急性血吸虫病多见于少年儿童和青壮年; 若经有效治疗 ,病程一般不超过 6 个月。疫区居民或到过疫区的人若接触疫水 ,多次少量感染血吸虫 ,或未予治疗或治疗不彻底则可引起慢性血吸虫病，表现为肝肿大( 多以左叶为主)
4、, 有的还伴有脾肿大 ,但可以没有明显自觉症状 ,或者有时有腹痛、腹泻或脓血便结合血清检查可作出临床诊断。若粪检虫卵阳性则可确诊; 若血清循环抗原(CAg)阳 性, 便为活动期感染。若慢性血吸虫病长期得不到有效治疗 ,即可发生晚期血吸虫病。在临床上 ,出现门脉高压的症状和体征 ,最典型的有巨脾型、腹水型、侏儒型及结肠增殖型。若血清学试验阳性(同 前), 即可作出初步诊断; 若直肠黏膜活组织检查发现血吸虫卵, 则可确诊。此外 ,异位血吸虫病(如 脑型血吸虫)很 容易被误诊。,实验室诊断,1 病原学诊断 粪便直接涂片法。 定量透明厚涂片法自然沉淀法尼龙袋集卵法。毛蚴孵化法。直肠或乙状结肠黏膜活组织
5、检查及病理检查。2 免疫学诊断3 分子生物学诊断应用聚合酶链反应(PCR)检测其编码免疫原性。,脑血吸虫病,脑血吸虫肉芽肿患者是由于接触疫水,尾蚴经皮肤侵入后进入门静脉而发育为成虫,成虫排出的虫卵经体循环以卵栓的方式进入脑内。虫卵沉积于脑组织后,引起机体的特异性反应而逐步形成血吸虫性肉芽肿和非特异反应性脑水肿,同时产生各种临床症状及特殊的CT影像表现。,虫卵进入颅内可能有两个途径:(1)虫卵经侧支循环至肺,再由肺动静脉吻合支进入脑;(2)虫卵经门脉系统与椎静脉系的吻合支进入脑组织。虫卵的沉积往往集中出现在顶叶、枕叶和颞叶的皮质表面,形成虫卵肉芽肿,引起癫痫发作或不完全性肢体瘫痪和感觉丧失,少数
6、病例手术时曾见较大的局限性虫卵肉芽肿。,脑血吸虫病发病率低,占血吸虫病人中的2%4%,极易误诊。据我们诊治脑血吸虫肉芽肿的经验,误诊脑血吸虫病原因有:(1)脑血吸虫病发病率相对较低,未引起临床医师重视;(2)临床症状不典型,无特异性,易与其他疾病混淆;(3)头颅CT影像类似胶质瘤或转移性肿瘤等。,减少漏、误诊的对策,(1)头颅CT、MRI:平扫+增强后示占位小、不规则,病灶位于皮髓质交界处且脑水肿明显,则提示脑血吸虫肉芽肿的可能性大;脑血吸虫肉芽肿的典型表现是CT平扫呈等密度或稍高密,MRI平扫主要表现为T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号(与灰质比较);病灶多数情况下境界不清,呈圆形或
7、类圆形结节或不规则肿块,周围伴不同程度的指样水肿。 (2)血清血吸虫间接血凝试验,脑脊液血吸虫间接血凝试验和酶联免疫吸附试验。 (3)在鉴别诊断困难时可用吡喹酮(40mg/kg)进行诊断性治疗,服药2周后复查头颅CT,病灶明显缩小或消失者,则基本可以确定诊断。,临床表现,脑血吸虫病可分为在感染后数周出现的急性症状和在感染后36个月或数年出现的慢性症状,慢性者较多见。根据其临床表现主要可分为3型:(1)癫痫型(约占50%67%),国内报道以本型为多。此型系虫卵随血液循环到脑膜或皮质内引起局限性脑膜脑炎所致,癫痫发作形式以局限性为多,一般无颅内压增高的症状。(2)脑瘤型(约占20%30%),系由颅
8、内血吸虫性肉芽肿占位,后者系虫卵周围弥漫性水肿、神经元变性、坏死及胶质细胞增生引起,此型临床表现与脑瘤几无差别,常误诊为脑胶质瘤、脑结核瘤、脑转移瘤等。有时行头部CT怀疑“胶质瘤”而首诊于神经外科;(3)脑卒中型(约占0.8%3%),系血吸虫卵栓塞脑血管引起脑梗死,呈卒中样发作,此型相对少见, 该类型应注意与常见的高血压动脉硬化性脑血管病相鉴别,后者常有高血压病、糖尿病、动脉硬化的病史,当发现脑卒中患者年龄不大且来自血吸虫流行区域时应考虑本病。其他少见类型尚有脊髓压迫症型、多发性周围神经炎型、急性脊髓炎型等。,影像特点,CT对脑血吸虫病有良好的定位价值。癫痫型患者CT片上可见不规则大片或斑片状
9、低密度影,多数可见钙化,占位效应不明显,有时可见局限性皮质萎缩,增强扫描后可见小结节强化影;脑瘤型患者CT平扫显示病变位于大脑皮层下或天幕下小脑处,呈片状、放射状或指状混杂密度影,有时呈高密度结节影,病灶周围有大片“指套状”或片状不规则形水肿区,占位效应明显;增强扫描后大部分可见强化影;脑卒中型患者CT片上为类圆形小片状边界尚清楚的低密度灶;增强扫描无强化,极少数呈脑回状强化,其MRI表现为病变多位于大脑半球的皮层、皮层下,以顶、枕叶为多见,少数出现于小脑、脑干、软脑膜及蛛网膜内,在T1WI上为等、稍低信号,T2WI为高、稍高信号,注射造影剂后病变呈多个散在或簇状聚集的小结节融合成团块状强化,
10、此征象也是本病较为特征性表现,亦可呈不规则或小圆形、环状的强化,且强化病灶常位于皮层或皮层下灰、白质交界处,小脑及脑干可单独发生,也可与大脑半球同时发生,且幕下病变水肿及占位效应均较显著,少数病变不强化,灶周可见大片“指套状”或不规则形水肿区。,脑血吸虫病MR检查,在T1WI上,水肿呈长T1低信号,虫卵肉芽肿呈稍长T1略低信号,与水肿分界欠清(图2);在T2WI上,病灶常被水肿明显的长T2高信号掩盖(图3);增强扫描虫卵肉芽肿大多呈明显的均一强化,呈斑点状或结节状,可分散或聚成堆(图4),脑血吸虫病影像学的鉴别诊断：(1)脑胶质瘤,多位于脑深部白质内,表现为混杂密度信号的肿块,一般以斑块或花环
11、状强化,也可见病变呈囊样伴瘤壁结节,肿瘤内可出现出血、囊变,坏死,水肿较轻、不规则,占位效应明显,而脑血吸虫病好发部位不同,水肿明显,一般无囊变;(2)脑结核瘤,结核球多位于基底池附近以及大脑额、顶、颞叶皮质和小脑半球、蚓部,常表现为厚壁环状强化,呈“梅花瓣”状或“串珠状”,多数合并有颅底脑膜强化及交通性脑积水,MRI更容易显示这些征象;,(3)脑转移瘤,多为圆形或环状强化结节状块影,环状强化的脑转移瘤不少见,与本病极其相似,必须结合临床,前者中老年多见,一般有原发瘤病史,而后者多有血吸虫病史,血清IHA阳性;(4)脑囊虫病,病灶常为多发,多呈小圆形或椭圆形长T1、T2信号,常表现为结节状强化
12、或环状强化,与本病相似,CT特别是MRI上可清楚地显示前者为小囊泡状病灶,并可见小点状头节影,与脑血吸虫性肉芽肿明显不同,结合血清免疫学检查容易区分;(5)脑小脓肿,成熟的脑小脓肿在MRI的T2WI上呈明显的低信号环状暗带,为脑脓肿较特征的征象,而本病T2WI上肉芽病灶为高信号,一般不表现为低信号环,如CT与MRI难以鉴别时,应结合临床病史及实验室检查,必要时可用吡喹酮诊断性治疗,如果病灶吸收缩小即可确诊。,手术指征:,脑血吸虫病经足量吡喹酮治疗,结合必要的对症处理及外科手术,疗效甚好。外科治疗的手术指征:(1)合并频发癫痫发作;(2)病灶水肿和占位效应导致颅内压增高脑疝形成;(3)药物治疗无效者;(4)与脑瘤鉴别困难者。,谢 谢 大 家！,
