1、胰岛素泵在更多领域的应用,启康,内 容,初发2型糖尿病患者胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用,内 容,初发2型糖尿病患者胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用 DKA中胰岛素泵的应用,现 状,2型糖尿病在中国80%的糖尿病患者没有得到及时诊断与治疗50%的糖尿病患者初次就诊已经合并并发症,Adapted from S. Dagogo-Jack et al; Arch Intern M
2、ed 157 (1997), pp. 18021817,诊断为2型糖尿病时并发症情况,2型糖尿病在中国形势严峻!,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis，Minnesota.,Brunzell, et al. JCE M 42（2）：222-229，1976,空腹血糖与B细胞功能,Vague, et al. Metabolism 31（2）:139-142.1982,血糖控制与B细胞功能,结 论,使胰岛B细胞得到休整，重建B细胞分泌功能在预防及治疗糖尿病方面意义重大!,2型糖尿病患者进行葡萄
3、糖钳夹试验胰岛素敏感性经过胰岛素治疗后提高,Scarlett, et al. Diabetes Care. 1982;5:353-363; Andrews, et al. Diabetes. 1984;33:634-642; Garvey, et al. Diabetes. 1985;34:222-234.,胰岛素治疗后,不同治疗方法保存细胞分泌功能的对比, 细 胞 体 积 ( % ),Adapted from Butler P. et al; Diabetes 2003; 52: 102-110,胰岛素注射比口服降糖药及饮食控制对细胞体积和分泌胰岛素功能的保存更加有效!,胰岛素治疗对2型糖尿
4、病患者的积极作用,补充或矫正内源性胰岛素的不足降低葡萄糖对细胞的毒性作用改善胰岛素敏感性减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症,2型糖尿病进行胰岛素治疗的新概念,随着病程的进展，胰岛细胞功能逐年减低可以通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性，降低葡萄糖对细胞的毒性作用ADA建议：无论是1型还是2型糖尿病均需严格控制血糖,使糖尿病患者的血糖水平正常或接近正常为了严格控制血糖并达标,应在2型糖尿病患者中较早开始胰岛素与OHA的联合或单独胰岛素的治疗方案,CSII的特点,基础量24小时持续输注个体化的基础量持续输注与进食相关的餐前量剂量相对的模拟正常胰岛素分泌模式，按生
5、理需要程序化的设置较多次皮下注射更符合生理性,CSII用于新诊断的2型DM,1997年LIKOVA首先将CSII用于新诊断的2型DM *13例新诊断的2型DM *饮食运动治疗3-6周无效 FPG12.11.1mmol/L, 2hPG16.91.8mmol/L *CSII强化治疗两周后继续饮食运动治疗 *血糖控制时间：12/13例1.90.8天 血糖稳定时间：9/13例44周,CSII用于新诊断的2型DM,研究结论 短期胰岛素强化治疗可改善胰岛细胞功能，使血糖很快达到正常水平 可重建饮食控制和运动治疗对血糖控制的反应性 可获较长的非药物治疗的血糖稳定期,CSII用于新诊断的2型DM,广州市中山大
6、学附属第一医院138例FPG11.1mmol/的初发2型DMCSII强化治疗2周血糖控制时间：6.3 1.3天FPG 13.3 4.4 vs. 6.3 1.3 mmol/l PPG 18.7 6.1 vs. 8.6 2.3 mmol/l 大部分患者在一定程度上恢复了胰岛素第一时相分泌,Diabetes Care 27:2597-2602, 2004,CSII用于新诊断的2型DM,停用CSII治疗后： 饮食运动控制达标 1年 47.1% (32 of 68) 2年 42.3% (11 of 26)停CSII后血糖控制良好的患者的第一时相分泌恢复程度明显优于血糖控制不佳的患者,Figure 1.
7、The comparison of -cell function before and after CSII between the remission (n = 32) and nonremission (n = 36) groups.,*P 30 kg/m2，胰岛素用量 1 U /kg/ day ）的HbA1c、体重、及输注剂量减小,Wainstein J: Diabetes Care 2001 , 24:1299,2型患者更喜欢使用CSII而不是MDI,由起点到终点得分的变化 (原始单位),-,5,0,5,10,15,20,25,30,35,方便,负担更轻,异议更少,赞同,更喜欢,大致满
8、足,灵活,对生活的干扰更少,疼痛更轻,社交活动限制更少,MDI,CSII,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26:
9、2598-2603.,-,n=127（66 CSII，61MDI),血糖控制不理想的2型糖尿病(HbA1c8%)严重的胰岛素抵抗的患者发生反复、严重或无症状的夜间低血糖的患者已经开始一天二次以上胰岛素输注的患者，积极接受CSII的患者美敦力中国：已经购买胰岛素泵患者中，1型、2型患者比例各占50。,哪些2型糖尿病患者适合采用长期CSII治疗,内 容,初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用 DKA中胰岛素泵的应用,1型糖尿病儿童血糖难控制原因,饮食运动不规律胰岛素用量小，难精确经常性病毒感
10、染不会表述低血糖,T1DM发病率逐年升高每日多次皮下注射胰岛素（MDI）餐后高血糖夜间低血糖目前CSII国外已广泛用于儿童DM,控制不佳,几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征 DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,CSII改善了1型DM患者的血糖控制水平,Adapted from Case Study Submitted February 26, 2003 Christine Valenta, R.N., M.P.H., C.D.E., Diabetes Management Consultant for Med
11、tronic MiniMed.,使用泵前后 CGMS Gold系统跟踪研究,Adapted from Case Study Submitted 2001 Margaret Meyers, MD, Medical Director of Diabetes Center at Thomas Hospital, Fairhope, Alabama,CSII降低了年轻患者的A1c,使用MDI的年轻人, A1c = 8.9%,使用 CSII的年轻人, A1c =7.4%,泵治疗三个月以后,使用泵前后 CGMS 系统 Gold 跟踪研究,血糖,耶鲁大学 儿童 / 年轻患者研究,Adapted from A
12、hern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,CSII改善了控制水平 CSII改善了各个年龄段1型DM儿童的A1c减少严重低血糖的发生,与MDI相比, CSII对儿童提供了更好的血糖控制水平及更少的低血糖
13、,Adapted from Litton J., J Pediatr 2002;141:490-495.,HbA1c,低血糖,n=9Age:34monthsDuration of pump therapy: 12.7 1.6mo,9.5 vs 7.9,0.52 vs 0.09,Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pe
14、diatric Diabetes 2004:5:10-15,CSII特别改善了儿童患者的A1c 和饭后血糖控制水平,八名儿童佩戴 CGMS Gold系统进行泵治疗的前后血糖监测使用CSII三个月以后,A1c 由8.1% 降低到7.3 %.早餐后349 24 vs 26716 午餐后 340 16 vs 217 20晚餐后的血糖平均下降22%结论：CSII能有效降低餐后血糖,中午,半夜,CSII降低儿童发生严重低血糖的危险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,比率/100 患者年,2 注射 (n=244),MDI (n=122),CSII (n=100),不同治疗类型所引起的儿童患
15、者发生严重低血糖,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,与MDI相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险,结 论,使用简单，血糖控制好减少低血糖发作减轻痛苦，活动自由提高糖尿病患儿生活质量 可作为儿童T1DM常规治疗随着价格下调，将有更多患儿获益,中华儿科杂志,2000,38,494-496,内 容,初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖
16、尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,怀孕期间的血糖控制目标（ADA),饭前 60-105mg/dl正餐后1小时 110-105mg/dl正餐后2小时 90-120mg/dl凌晨2时-6时 60-120mg/dl,怀孕: 血糖控制的关键时期,Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in
17、85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara, California.,孕妇每天多次注射以后的血糖曲线*,-,-,使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达41%. 其中的77%发生睡觉的时候
18、.,血糖水平,上午低血糖,饭后高血糖,怀孕:血糖控制的关键时期,将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险. 孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常并增加流产的危险.,Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: 16
19、17-23. Kitzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).,临床研究实例,墨尔本大学一项
20、研究30例糖尿病妊娠患者用胰岛素泵控制血糖（对照组：胰岛素注射），其中仅有2例因胰岛素需要量过多放弃，失败率6.7%。没有发生低血糖。79%在1-2周内得到控制14%在4周内得到控制其余在6周内得到控制,Diabetes Care 2001 , 24:2078-2082,最大需要量：用泵者246U/d（116501) ，对照组者130U/d(48288) 体重增加：10.6与5公斤低血糖发生没有差异出生体重没有差异结论：对于胰岛素需要量大的妊娠糖尿病安全有效,孕妇胰岛素泵应用时应特别注意,注射部位选择臀上部及上臂外部位输注 胰岛素量的计算 怀孕期间平稳上升 产后需要量急剧减少,结 论 (1),
21、CSII治疗糖尿病妊娠更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天 畸形、代谢紊乱及死亡率,结 论 (2),糖尿病妊娠必须严格进行血糖监测产后仍需监测血糖来进一步调整胰岛素剂量（由于激素水平的不断变化）使用胰岛素泵来模拟胰腺生理分泌是最快最安全的给药方式，但需密切监控血糖,内 容,初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用,一例外科肠道手术患者术前、术中、术后血糖控制情况,患者男性，75岁2型糖尿病史15年长期预混人胰岛素皮下注射治疗因
22、“乙状结肠癌”入院手术治疗,第一次手术：全麻下乙状结肠癌根治术,术前：预混人胰岛素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L。术后：中效人胰岛素22U/d（早12U，晚10U ），平均血糖16.2mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,第二次手术：全麻下横结肠造瘘术,术前：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖12.4mmol/L。术后：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U ），平均血糖14.5mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,第三次手术：全麻下横结肠造瘘重建术,术前：CSII短效人胰岛素20U/d（基础量），平均血糖6.2mmol/L。术后：C
23、SII短效人胰岛素20U/d（基础量 ），平均血糖6.8mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,需手术治疗T2DM患者118例CSII组60例，MDI组58例在使用CS治疗后，患者血糖平稳下降，在4872 h内手术两组治疗前后低血糖发生率及术后并发症比较：CS组治疗减少了低血糖发生率CS组术后切口感染率低于MDI组,中华糖尿病杂志2004年，12：267,两组患者治疗后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较,中华糖尿病杂志2004年，12：267,结论2型糖尿病患者围手术期血糖控制CS组优于MS组而且CS组血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率均低于MS组保证手术切口愈合,中华糖尿病杂志2004年
24、，12：267,CSII围手术期应用疗效评价,控制糖尿病患者高血糖更迅速、更安全、更平稳可以减少择期手术患者的术前等待期可以更安全、方便、及时地控制术中血糖更平稳控制术后血糖，促进手术创面愈合,内 容,初发2型糖尿病胰岛素泵的应用2型糖尿病患者长期佩戴胰岛素泵应用1型患者（儿童）胰岛素泵的应用糖尿病患者妊娠胰岛素泵的应用围手术期患者胰岛素泵的应用DKA中胰岛素泵的应用,12例1型糖尿病患儿；7例DK，5例DKA治疗组（CSII)：4例DK，2例DKA年龄：8.5-14.5岁入院时血糖：2311mmol/L 血-羟丁酸0.4-6.38mmol/L对照组：3例DK，3例DKA年龄：8.0-14.0
25、岁入院时血糖：236mmol/L 血-羟丁酸1.33-6.50mmol/L,北京儿童医院倪桂臣等报道,中华儿科杂志，2000，38(8)：494-496,治疗组采用CSII治疗(胰岛素用量：0.05-0.1u/kg/h，酸中毒纠正，尿酮阴性，改为1.0 u/kg/d )对照组采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗两组均根据患儿的情况采用液体疗法和其他治疗,治 疗 方 法,中华儿科杂志，2000，38(8)： 494-496,两组血糖水平恢复情况(治疗3h后): CSII组 vs 对照组: 115mmol/L Vs 114mmol/L,P0.05两组血羟丁酸恢复正常时间比较： CSII组 vs 对照组:
26、2.00.9d Vs 6.31.8d,P0.01两组尿酮体转阴时间的比较 CSII组 vs 对照组: 63h Vs 12845h,P0.01,结 果,中华儿科杂志，2000，38(8)： 494-496,18例DKA患者CSII组：7例(1型3例，2型4例) 年龄： 51.627.5岁入院时血糖：294.58mmol/L, CO2CP：13.78 1.69mmol/L对照组：11例( 1型5例，2型6例)年龄： 43.677.52岁入院时血糖：27.94.97mmol/L, CO2CP：10.891.56mmol/L,苏州大学附属第二医院胡吉等报道,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：
27、33,治疗组采用CSII治疗基础率0.1u/kg/h当血糖降至12mmol/L ，基础率0.05u/kg/h 对照组采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗两组均积极补液、纠正电解质、酸碱失 衡及对症处理,治 疗 方 法,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：33,CSII组和对照组疗效比较,与对照组相比：*P0.05, *P0.001,结 果,-辽宁实用糖尿病杂志，2002，10(1)：33,CSII治疗DKA临床运用评价,CSII治疗DKA能更好地控制血糖和酮症，尿酮转阴后未再出现阳性。CSII治疗DKA缩短了患者的住院时间，减轻了患者的经济负担。CSII治疗DKA，简单、方便、易于严格控制。,CSII治疗的优点,外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定 患者可获得更大的、在传统的多次注射治疗 中所无法获得的自由 减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体费用,胰岛素泵治疗适应症,1型糖尿病患者2型糖尿病患者：重症、药物控制差、初发者脆性、难治性糖尿病反复出现低血糖黎明现象DKA孕前及孕妇择期手术和应激状态为预防/延缓并发症发生,谢 谢,
