1、精确筛查，风险分层,宫颈癌筛查HPV时代,主要问题,为什么做宫颈筛查？（宫颈癌的流行特征与危害）哪些人需要进行宫颈筛查？（筛查对象）宫颈筛查有哪些方法？（三阶梯流程）为什么宫颈筛查的存在漏洞？（宫颈解剖）什么时候需要阴道镜检查？（适应证）未来宫颈筛查的方向。为什么宫颈癌筛查要步入HPV新时代？,宫颈癌的流行特征与危害,1、全球：发病率显增加趋势，每年新发47万余 （8-15/10万、仅次于乳腺癌） 越发年轻化：（20岁左右5%） 腺癌发生率上升2、美国：每年新发1万余， 4000余死于宫颈癌。3、我国：每年新发病例13万，占世界发病28% 80%确诊时已是浸润癌。4、没有筛查的国家：估计每年有
2、53万例新发宫颈癌患者、27.5万死于此病。,宫颈癌自然病程时间长，通常需要10-20年才会发病。感染高危型后约28%发展为CIN；1-2可发展ICC平均潜伏期8-12年。,宫颈癌是一种可以预防的感染性疾病！宫颈癌是一种可以早期诊断的疾病！（病理医师眼下的病）治疗宫颈病变可有效地扼制其癌变！早期浸润癌CC在美国，近30年，宫颈筛查使宫颈癌发病率和死亡率下降一半以上发病率：每十万人14.8个下降到每十万人6.6个。死亡率：每十万人5.5个下降到每十万人2.38个 Obstet Gynecol.2012 Nov;120(5):1222-38.,HPV感染是宫颈癌的首要因素。高达75%的女性一生中可
3、能感染HPV。几乎所有的宫颈癌患者均存在HPV感染。HPV -16具有最强致癌潜力，占55-60%HPV-18是仅次之，占10 - 15%,2013年,筛查对象（美国推荐ACOG，ACS，USPSTF，ASCCP ）,常规对象：25-65岁的所有女性 2015年更新特殊情况：HIV感染、器官移植或服用乙烯雌酚者需增加频次。子宫全切术后，无宫颈癌前及癌病史者可不筛查。美国癌症协会（ACS）美国阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)美国临床病理学协会(ASCP) 美国预防服务工作组 ( USPSTF ),30岁以下（18-28岁）感染HPV4-15%，终生累积感染率40%；但是HPV感染的稳定性差，常常
4、一过性感染；即使感染自动清除率高。 平均8个清除。我们需要重视，高危HPV持续感染状态，30岁以上持续感染8-24个月预示着宫颈癌高风险(CIN)。平均8-12年发展成为ICC。,筛查手段： 肉眼检查（醋酸试验、碘试验） 细胞学检查（巴氏、TCT） HPV DNA检测（hc2）（不单独使用） 阴道镜检 其他：宫颈摄片法、荧光镜检法（光学活检）阴道镜直视下宫颈组织活检（金标准）,醋酸试验：应用醋酸后, 在细胞核密度增高区可出现醋酸白上皮, 其持续时间愈长, 提示病变愈重。应注意的是未成熟鳞状化生上皮与下生殖道的急性炎症, 均可出现醋酸白上皮, 其特征是 出现得慢, 消失得快;。碘试验: 成熟的富
5、含糖原的鳞状上皮可被复方碘染成深褐色, 为碘试验阳性。复方碘溶液不染色区为碘试验阴性, 该区域可见于柱状上皮、 不成熟 化生上皮、 萎缩退变的鳞 状上皮( 雌激素水平低落 ) , 也可见于 C I N 或浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状, 多提示为不成熟化生或LSIL 。碘试验全部阴性, 特别是原密集厚实的醋酸白上皮被碘染成“芥末黄” 时, 高度提示HSIL。在不具备条件的地区可采用该筛查手段。,老的三阶梯诊断程序,细胞学（TBS报告系统）非典型鳞状上皮细胞(ASC）无明确意义的非典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）不除外HSIL（ASC-H）LSILCIN 、HPV感染（湿疣）HSILCIN
6、、CIN III（原位癌）阴道镜检查根据典型图像：边界、颜色、血管和碘试验评分（0-2分每项）02分= HPV 或 CIN I35分= CIN I 或 CIN 68分= CIN I I 或 CIN I I I （根据国外资料该评价系统敏感度高达90%以上，国内有待开展） 组织病理学,新老三阶梯对比,宫颈的解剖,宫颈管解剖特征,宫颈转化区,复层鳞状上皮的血管网位于基底膜下方，强光照射时呈均匀一致的淡粉色。,单层高柱状上皮（腺）其下方营养血管在强光下呈红色。如“糜烂状”,转化区的重要性,往往是宫颈癌病变处。所以筛查时需要识别转化区。特别是进行阴道镜检查时。,其他漏诊原因,主观人为因素：（诊疗不规范
7、，未取到合格标本，病理诊断）客观技术原因：腺体病变及腺癌的细胞学检出率有限，试剂盒假阴率，设备条件落后等警惕隐匿性宫颈癌！,HPV DNA+（-）细胞学,阴道镜组织活检颈管诊刮,阴性,CIN,CIN,CIN ,重度非典型增生,原位癌,定期复查,物理治疗（冷冻、电凝、激光）,LEEP,锥切或全子宫切除,筛查,诊断,结果,处理,未来宫颈筛查的方向：HPV将取代TCT粗筛地位？P16等分子标记物筛查呼声渐高。,HPV初筛,细胞学与hpv16/18分流,2013年 ACS/ASCCP/ASCP观点：最大化筛查易处；识别所有ICC。 99%以上ICC有HPV感染。最小化筛查潜在危险。避免过度治疗一过性病
8、变。,2014年5月18日，由中国医师协会妇产科医师分会主办的“HPV和宫颈癌筛查策略研讨会”,采用HPV检测进行一线初筛对HPV16/18阳性， 在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”的原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。,2014年FDA批准了Cobas HPV检测,中国的细胞学国情,人口众多，病理医生只有数万；缺乏有力的细胞学阅片体系，细胞学误诊多 (人员缺乏
9、，质量堪忧，敏感性差)所以针对所有女性的HPV初筛更加方便大量的ASCUS及LSIL需要分流，存在过度治疗（反复阴道镜）存在部分漏筛耽误治疗。 经济能力360 200,HPV检测的优势日益凸显,HPV16/18分型有助于CA高危人群分层管理 一项美国大型研究ATHENA提示： 细胞学漏诊的高级CIN 1/3 HPV16/18阳性。平均8人有1人被细胞学漏诊；而细胞学ASCUS而HPV阳性发生CIN与HPV16/18阳性而细胞学阴性的风险一样。 （最大化体现）,HPV16/18 分型比HPV负荷更重要。危险分层。,HPV阳性患者CINI机会高达3.8倍；发生CIN2-3机会高达12.7倍；所以HPV可以有效分流ASCUS与LSIL。,根据2012年报告 HPV以CIN2-3为终点 敏感度达到90%,分层管理,高风险 治疗中风险 阴道镜低风险 分流或重复检查（P16/Ki67双染色）极地风险 常规检查,谢谢,
