1、,隐球菌性脑膜炎诊治中的相关问题,概 述,2,单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，直径约215m。条件致病性真菌，广泛分布于自然界，鸽粪、土壤及腐木是重要的传染源。气溶胶颗粒吸入是最主要的进入人体的方式。,概 述,引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统 其次为肺部和皮肤,隐脑：确诊相对易，治疗相对难隐肺：确诊相对难，治疗相对易,隐球菌感染的发病机制,隐球菌感染多数是经呼吸道吸入隐球菌孢子进入人体，肺是感染的首发部位。病变多局限于肺部，较少出现症状。有免疫受损的慢性病患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，可经血行播散至全身，易侵入中枢神经系统。,肺隐球菌病,因肺部症状就
2、诊而发现,无症状，因体检而发现,自愈,隐球菌进入肺内,肺隐球菌病临床表现,肺隐球菌病临床表现无特异性根据临床表现可分为:(1)无症状型: 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现(2)慢性型: 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等(3)急性型: 急性呼吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症,非免疫抑制宿主肺隐球菌病的CT表现,7,肺结节/肿块最常见的表现边界清晰、轮廓光滑直径多在530mm之间多发分布以胸膜下、肺外带多数结节周边有磨玻璃样影晕征少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征,腰椎穿刺的
3、问题,腰椎穿刺的问题,隐球菌脑膜炎的患者颅内压往往很高，视乳头水肿，甚至有些在未确诊之前已经发生过脑疝，这些均是腰穿的禁忌症，但只有腰穿检查确诊这种疾病。临床上可在脱水治疗减低颅内压的条件下，选择细针，及其谨慎地进行腰穿，取既能满足检验需要而又尽可能少的脑脊液做必要的常规、生化、病原体等的检查。,隐球菌性脑膜炎的诊断,确诊依据脑脊液隐球菌培养阳性，是确诊隐球菌脑膜炎的“金标准”，阳性率79%。墨汁染色真菌涂片阳性， 可以早期、快速诊断隐球菌脑膜炎，但诊断的特异性和敏感性依赖于检验者的技术水平（直接涂片阳性率50%，离心后涂片80%）。,脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫
4、吸附试验、单克隆抗体法确诊标准，敏感性和特异性高；乳胶凝集试验（敏感性99-100，特异性93-98）抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后,请注意，G试验(-D葡聚糖)不能诊断隐球菌,颅内高压,是隐球菌性脑膜炎患者死亡和发生各种并发症的重要原因。有效的抗真菌药物同时，早期积极控制颅内高压是降低病死率的关键。,颅内高压控制措施,甘露醇利尿剂糖皮质激素作用有限，长期效果不明确,对于需要每天进行腰穿的患者，可以腰池引流或脑室外引流（B-）,充分抗真菌治疗后，且其他控制颅内压的方法无效（B-),药物,腰穿,腰池引流脑室外引流,VP分流,中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年),IDSA隐球
5、菌病治疗指南(2010年),药物治疗,甘露醇并无益处，不常规推荐乙酰唑胺和皮质类固醇应避免应用于控制颅内压力常规甘露醇脱水降颅内压虽然有效, 但作用缓慢 , 患者常因无法度过早期恶性颅高压而导致脑疝死亡或因持续颅高压引起视乳头水肿而导致视神经萎缩, 遗留视力障碍后遗症。,IDSA隐球菌病治疗指南(2010年),颅内高压控制措施,非脑积水的颅内高压 -腰穿间断放脑脊液 -腰池持续引流脑脊液合并脑积水的颅内高压 -脑室外引流 -Ommaya储液囊置入抽液 -V-P分流术,主要围绕减少VCSF而达到降低颅内压目的,颅内高压治疗,IDSA隐球菌病治疗指南(2010年),非脑积水颅内高压治疗,腰穿间断放
6、脑脊液腰池持续引流脑脊液,联合降颅压药物,1、腰穿间断放脑脊液,腰池压力250-350mmH2O,每日或隔日一次腰穿，能基本控制头痛症状,2、腰池持续引流脑脊液,腰池压力250-350mmH2O,每日一次甚至一日二次腰穿仍不能控制头痛症状镜下大量隐球菌（3-9/Hp）合并视力或听力下降者,腰池持续引流脑脊液,选择腰45椎间隙，常规消毒、局部麻醉后，用刀片沿穿刺点纵行切开皮肤0.5cm，用18号硬脊膜穿刺针刺入腰池后，将一内径为1的硬脊膜外麻醉导管引入 ,并留置于腰池约35cm,导管另一端再用硬脊膜穿刺针沿皮下引导潜行至右（或左）腰部穿出，缝合穿刺点皮肤，固定引流管，外接引流袋,将引流滴管放置于
7、高出床面510cm水平 ,持续引流CSF,控每24小时引流量300ml400 ml，患者引流间期夹闭引流管下床活动。,Jochen Tuett enberg, M.D, Clinical evaluation of the safety and efficacy of lumbar cerebrospinal fluid drainage for the treatment of refractory increased intracranial pressure, J. Neurosurg. / February 27, 2009,张齐龙等,腰池引流脑脊液治疗隐球菌性脑膜炎的临床价值探讨,中
8、国真菌学杂志,2006,1(5):276-277,引流操作注意事项:严格无菌操作, 进行封闭式引流, 及时更换引流袋及穿刺点的敷料。引流速度不能过快, 以免发生低颅内压后出现远隔部位血肿, 一般每日引流量控制在400 ml以内单次引流时间原则上不超过15 d, 以防穿刺点脑脊液漏及继发感染。再次引流须间隔1 2 d, 在相邻的椎间隙重新穿刺置管。,腰池引流的相关问题,引流放置时间引流管感染相关因素拔管后颅内压如何控制早期脑疝，腰穿禁忌者,合并脑积水的颅内高压治疗,脑室外引流Ommaya储液囊置入抽液,能及时减轻颅内高压，改善颅压增高症状经Ommaya囊用药可突破血脑屏障，为脑室内给药提供新方法
9、可以方便、重复地抽取脑脊液来检查分析，了解疗效脑室引流受导管留置时间限制，Ommaya储液囊安全，可靠性更好。,李水仙等,Ommaya囊植人治疗新型隐球菌性脑膜炎,中国神经精神疾病杂志，2010,36(6):321-324,合并脑积水的颅内高压治疗,IDSA隐球菌病治疗指南(2010年),颅内压正常或轻度增高轻中度颅内压增高严重颅内压增高,间断腰穿,腰池引流,脑室外引流（ Ommaya囊）,V-P分流,去颅骨瓣减压,降颅压药物,抗真菌治疗,IDSA2010更新指南指出，隐球菌病治疗成功的关键在于：患者的免疫状态；感染部位；抗真菌药物的毒性；患者的基础疾病对3种高危人群隐脑治疗讨论： （1）HIV感染患者； （2）器官移植受者； （3）非HIV感染、非移植患者。,国内方案与IDSA指南有一定差别,在诱导时间上，国内推荐至少8周AmB剂量有差别,我国专家共识与IDSA指南差别，可能与我国两性霉素B的使用方法以及剂量有关即从小剂量开始逐渐增加至有效维持剂量需要一段时间，一般维持剂量也较低对于有明显肾脏疾病的患者，在诱导治疗阶段可采用两性霉素B脂质体来替代两性霉素B无法耐受氟康唑的患者，可采用伊曲康唑来替代,治愈标准,临床症状缓解脑脊液常规、生化检查细胞数、糖、氯化物连续3次正常，蛋白可不正常。脑脊液的隐球菌涂片计数连续3次阴性,
