1、多囊卵巢综合征,复旦大学附属妇产科医院华克勤,一、概况：,PCOS： Polycystic Ovary SyndromePCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变1904年Frindley 囊性退化性卵巢1935年Stein-leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 SL综合征 双侧卵巢囊性增大,1980年Vegershy 170/121601.4% PCO1986年Adama B超26 PCO1987年Hull H37% PCO 不育、月经稀发，闭经151989年Co
2、nway 多种亚型：高LH，高T，高PRC1991年Lobo 高雄素长期无排卵症（hypreandrogenic chronic anovulation HCA）,PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） 长期无排卵 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 多囊卵巢（超声每例 29mm卵泡数12个以上，卵巢体积大于10mm） -3项具2项，并排除其它病因 排除标准 排除肾上腺疾病 排除产生雄激素的肿瘤 排除高催乳素血症,二、病理生理：,基本特征：1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常2、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症抗胰岛素6
3、、高瘦素血症,（一）性激素,1、雄激素,肾上腺皮质 约25 50 90 约100 睾酮 雄烯二酮 脱氢表雄酮 硫酸脱氢表雄酮 T 50 4A DHA DHAS 约25 50 50 卵 巢,雄激素活性及其影响因素,雄激素活性比较 T 4A DHEAS 20 24 1外周转化（皮肤和外生殖器） 双氢睾酮（DHT） （5还原酶介导）85来自 4A 15来自 TDHT活性为T的23倍（强活性）,雄激素活性影响因素 结合蛋白,性激素结合蛋白 影响T的活性 （sex steroid hormone binding globulin , SHBG）游离T占总T的1,2、雌激素：来源： E1 95卵巢 周期性
4、波动 E1 E2作用机理： 1)垂体时下丘脑GnRH敏感性增加LH LH / FSH2.5 2)E，I对FSH抑制 FSH,（二）下丘脑垂体激素,1、促性腺激素 激素特点： FSH卵泡早期水平 无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH 2.5-3, 原因： a. EFSH 负反馈LH 不敏感 b. FSH GnRH 抑制 c. I FSH d. ELH正反馈 FSH 抑制 e.多巴胺、阿片能 GnRH作用失控,2、高泌乳素血症：激素特点：轻中度 1520 激素影响： a.乳腺，乳汁 b. HPO轴作用 c. 卵巢 黄体提前溶解 睾酮双氢睾酮 颗粒细胞 P d.肾上腺：雄激素产生 e
5、. PIF，多巴胺 f. 饮食，运动，应激 异常原因： a.血E b.多巴胺,（三）病理变化,+R1、卵巢 LH 雄H 卵巢形态改变 色、外形、大小包膜 +RFSH 雄 芳香化 卵泡发育和成熟减少 卵泡不成熟、闭锁卵泡增加 卵泡发育 雌 2、子宫内膜 增生过长子宫内膜腺Ca,多囊卵巢(小卵泡型),（四）胰岛素血症和抗胰岛素,1980年Bunghen PCO者 肥胖者无肥胖者 无肥胖者 高雄素者无高雄素者,高胰岛素的作用机理在卵巢局部加强生物效应 卵泡膜细胞合成雄激素抑制芳香化酶活性 颗粒细胞分化终止 卵泡不成熟I-R,I与IGF-IR结合 卵泡膜对LH反应性增强抑制IGFBPI产生 IGFI量
6、增多(5)抑制颗粒细胞凋亡,PCOS特点,血清IGF-,IGF-,IGFBP-3正常;IGFBP-1低游离IGF-高;IGF-低卵泡液IGF-, IGFBP-2.4高,（五）下丘脑垂体卵巢轴恶性循环,（六）脂代谢异常,游离脂肪酸极低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯,病因,1.遗传：基因突变 干扰受体功能2.自身免疫: 自身抗体 无法发挥生物功能 IR3.肾上腺因素4.胰岛素受体基因多态性,诊断,临床诊断内分泌诊断辅助诊断,临床特征 临床表现异质性： 月经症状 高雄激素体征 卵巢多囊变化 肥胖 黑棘皮症,PCOS的主要临床表现 Goldzieher等 Balen等 Garmina 我院例数 1079
7、1741 240 192闭经 51 19.2 16 12.3月经稀发 （-） 47 64 80.89功血 （-） 2.7 4 2.6月经尚规则 12 29.7 15 4.3多毛 69 66.2 70 37.0痤疮 （-） 34.7 11.2 47.9肥胖 41 38.4 43.7 36.46黑棘皮 （-） 2.5 2.1 17.18我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育,月经失调排卵障碍,月经失调 排卵障碍,LH/FSH 失调,卵泡闭锁无排卵月经,多毛,多毛女性性性毛分布,多毛,特指女性雄激素依赖性性毛增加毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感,多毛,生长速度加快变粗色泽加深,性激素依赖性终毛,Ferrim
8、an 和 Gallway毛发分度评分,肥胖,人体标准体重(成人 ),女: 体重(kg)身长(cm)-100男: 体重(kg)= 身长(cm)-105,肥胖,超重与肥胖,标准体重10%: 超重标准体重20%: 肥胖,肥胖,体内脂肪组织过度储存体块指数（Body Mass Index）BMI=,BMI评价, 0.85 男性型肥胖臀围腰围0.75 女性型肥胖,脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 0.75 E1男性型 腹、内脏 苹果形 0.85 T,肥胖发生率 文献报道：PCOS肥胖发生率3060 我院资料： 肥胖（BMI 25)：70/19236.46 腹型肥胖（WHR 0.85)
9、： 83/192=43.2 BMI 25 58例 BMI 20个重度:多数囊性结节20个 出现脓疮,脱 发,黑棘皮症,高雄激素高胰岛素胰岛素拮抗,皮肤病变,皮肤改变,褪色稍突出表皮苔样变柔软角化过度乳头瘤变,着色过深,病变部位,项颈腋下乳房下腹股沟大腿内侧近外阴处,内分泌诊断,PCOS内分泌代谢紊乱特征 高雄激素血症（T ，DHEAS ) SHBG (游离睾酮 ) 雌激素以雌酮升高为主：E2/E12.5-3(非肥胖患者) PRL 空腹胰岛素 （胰岛素拮抗） IAUC （胰岛素拮抗）,肥胖及非肥胖型PCOS的内分泌特点 肥胖型PCOS 非肥胖型PCOSIR 部分存在Insulin 轻微或正常IU
10、AC 轻微或正常TG 正常雄激素 SHBG 游离睾酮 LH 轻微或正常 ,其他辅助检查,超声腹腔镜,多囊卵巢(小卵泡型),鉴别诊断,1、肾上腺疾病。肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。,肾上腺酶缺乏：（1）迟发型21羟化酶缺乏： 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 不同点：尿17酮增加，而尿17羟减少，小剂量 地塞米松抑制试验可使升 高的17酮降至 正常。0.5mg 2天,而大剂量可抑制.（2）11羟化酶轻度缺乏： 共同点：同CAH。 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固
11、酮合成障碍。,肾上腺肿瘤： 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid2天,2、卵巢疾病：卵泡膜细胞增生症： 共同点：血雄素增加、多毛、月经失 调、闭经、不育、卵巢对称 性增大，肥胖。 不同点：雄素更高、LH水平正常、用 克罗米芬促排卵疗法 较差， 远离卵泡处在卵巢间质中可 见黄素化卵泡膜细胞群。含脂肪 DHEA-S正常，抗胰岛素,多卵泡卵巢： 共同点：卵泡多。 不同点：无间质增生，整个卵巢体积不 大，体重无增加或甚 至低体重。卵巢雄激素肿瘤： 共同点：男性化表现，月经失调。 不同点：肿瘤卵
12、巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。,3、高催乳素血症： 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性 不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA4、甲亢： SHBG 雄素清除率 甲减：SHBG 雄素清除率,PCOS治疗策略 青春期早诊早治，预防远期并发症 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方） 内分泌药物疗法 控制月经周期 降低高雄激素血症 胰岛素拮抗 药物诱发排卵,多囊卵巢综合 征诊断流程图,闭经及月经不规律，(BBT单相)，不孕、 痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI25),LH/FSH2T/SHBG胰岛素敏感试验,卵巢超声形态(卵巢体积)
13、10ml,2.9mm的卵泡12个子宫内膜厚度及回声,血清皮质醇，17OHP、DHEAS、PRL(除外性检测),1、排卵烯发或不排卵 (FSH、E2正常范围)2、高雄激素血症的临床和 或生化体征：(多毛、痤疮)3、多囊卵巢,鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体的疾病，如迟发性a1-羟化酶缺乏、高PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等,2/3项中符合则诊断成立,转其他相关科室治疗,IR生化指标：FINS15mIV/L； IRT：胰岛素峰值后移，3小时不下降 至正常；HOMA-IR1.66 HOMA-IR 2.21,筛选阴性,筛性阳性,阳性结果,多囊卵巢综合征治疗流程 图,PCOS患者,高雄激素血症,肥胖患
14、者,高雄血症及体征,闭经和月经稀发,胰岛素抵抗,不孕(限有生育要求者）,病因治疗,控制体重,抗雄激素治疗,控制月经周期,提高胰岛素敏感性,促排卵,改变生活方式加强运动,口服避孕药(36周期疗程)达英35等,孕激素后半周期疗法,胰岛素增敏剂，二甲双胍(500-1500mg),克罗米粉卵巢改良楔切术，TVM-ET,症状控制后停药,自发性排卵,受孕,妊娠失败,成功妊娠至产后,排卵,（一）诱发排卵,1、启动卵泡成熟（1）氯氢酚胺（枸掾酸克罗米芬）机理：ER结合适应症：a.FSH低 b.I。闭经 c.PRL正常 d.高雄激素来源于卵巢,用法：用药失效后处理： a、调整剂量 b、LH 卵巢 c、PRL高治
15、疗 d、高DHEA治疗,（2）HMG机理适应症：a.FSH低，E2和LH不高 b.I、II闭经 c.用其他方法无效用法并发症（2）GnRH机理适应症：垂体功能正常的下丘脑性闭经用法,2、诱发排卵1）HCG：CC、HMG促排卵后 2000150002）GnRH-A冲击法： 用CC促排卵中期，卵泡发育差。50-100gqd1-2天3）雌激素冲击法： 优势卵泡18mm，5cm,E低。苯甲酸E2 2-4mg。过早用卵泡消失 4）黄体酮： 卵泡成熟，E峰足够。10mgst。过早、过大抑制排卵,（二）抑制法：,1、肾上腺皮质类固醇 地米0.5mg /qd 强5mg/d2、安体舒通 20mg Bid3、溴隐
16、停 4、GnRH大剂量抑制法,5、孕酮类 复方口服避孕药 P：卵巢LH 雄 肾上腺:雄 (-)双氢睾酮 E：SHBG 双氢睾酮 SHBG醋酸甲孕酮 (-)LH 与外周雄素竞争受体 (-)LH 醋酸环丙氯地孕酮 (-)LH 与外周雄素竞争受体 (-)雄H (-)肾上腺雄H,抑制卵巢合成雄激素,孕激素 口服避孕药 GnRH-A,孕激素,provala 100mg Biw 36月弱抗雄激素作用抑制促性腺激素分泌,口服避孕药,LHT雄烯二酮 DHEA-S游离T+SHBG 5-还原酶,GnRH-A,GnRH-A+口服避孕药*6-12月GnRH受体降调节 FSH 、 LHE230pg/ml T 、游离T 、雄烯二酮,抑制肾上腺合成雄激素,雄烯二醇/11羟雄烯二醇 1 17-OHP 雄 糖代谢 瘦素(2)卵巢形态 (3)高胰岛素胰岛素拮抗 高雄素(4)P450C17(5)HPO,3表现：肥胖，多毛，闭经，不育4治疗：调整周期，诱发排卵，手术,2007.8.15,谢谢大家,
