1、新的中国婴儿、儿童和青少年维生素 D 推荐量张会丰 1 韩笑 1 王卫平 2 陈连元 3（1 河北医科大学第二医院儿科营养生长发育及内分泌专业； 2 复旦大学儿科医院； 3 山西医科大学第一医院儿科）我国 2013 年 5 月在杭州召开的第十一次全国营养大会修订了2000 年出版的中国居民膳食营养素参考摄入量 ，其中维生素 D推荐量变化较大。此次我国修改维生素 D 推荐量与国际大背景有关。2008 年美国儿科学会营养委员会发表临床报告预防婴儿、儿童和青少年佝偻病和维生素 D 缺乏症 。2010 年美国科学院医学研究所(lnstitute ofMedicine, IOM)修订了 1997 年出版
2、的膳食维生素 D 参考摄入量，公布了新的维生素 D 膳食参考摄入量。2011 年美国内分泌学会公布了评估、治疗和预防维生素 D 缺乏的临床实践指南 。从儿科角度，纵观这些纲领性文献，可以发现较以往出现 3 个变化：1、维生素 D 推荐量从 200IU/d 提高到 400IU/d，甚至更高；2、开始服用时间从出生后 2 个月提前到生后即刻；3、从婴幼儿补充维生素D，拓展到青春期阶段，涵盖婴儿、儿童和青少年。阳光维生素 D 和膳食维生素 D 是机体维生素 D 的两种来源方式。正常情况下，80%以土维生素 D 是通过阳光照射皮肤产生的。自然食物中维生素 D 有限。通过日常饮食摄入的维生素 D 低于1
3、00-150IU/d。因此，当机体阳光维生素 D 来源受限，而无额外维生素 D 补充，机体发生维生素 D 缺乏是必然的。由于阳光照射皮肤可以合成维生素 D，使推荐膳食维生素 D 供应量变得困难。目前所涉及的维生素 D 推荐量是排除了阳光维生素D 的量。机体补充维生素 D 后，血 25(OI-DD 逐渐升高，同时血PTH 逐渐下降，但降至一定水平后，并不再随血 25(OH)D 升高而降低，PTH 水平处于较为稳定的平台期。此时血 25(OH)D 水平被视为机体理想的血 25(OI-DD 水平，此时维生素 D 摄入量，为机体维生素 D 推荐摄入量。一、营养学术语适宜摄入量（Adequate Int
4、ake，AI）：观察健康人群得出的某种营养素摄入量。估计平均需要量（Estimated Average Requirement, EAR）：满足群体中 50%个体需要的量。表示人群的平均需要量。营养素参考摄入量( Reference Nutrient Intkake, RNI)：满足群体中 97%-98%个体需要的量。推荐膳食供给量（Recommended Dietary Allowance, RDA：保证人群健康所需要的营养素推荐量。与 RNI 意义接近。1991 年英国用 RNI 替代 RDA。美国仍保留 RDA。可耐受最高摄入量(Tolerable Upper Intake Level,
5、 UL)：平均每日摄入营养索的最高限量。该量对一般人群中的几乎全部个体不至于危害健康。膳食参考摄入量(Dietary Reference Intkake，DRI) ：上述营养学术语都属于膳食参考摄入量范畴。为每日平均营养素摄入量的参考值。营养素需要量：机体为维持健康，在一定时期内每天必需摄入的钙营养素最低量，也称“生理需要量” 。 二、维生素 D 参考摄入量被增加上世纪八十年代中国小儿佝偻病防治协作组通过给冬季出生的婴儿“额外”补充维生素 D200IU/d，能防治维生素 D 缺乏性佝偻病。这些婴儿在具有一定“阳光维生素 D 和膳食维生素 D”之外，获得了维生素 D200IU/d。中国北方寒冷地
6、区母乳喂养儿补充 200IU/d 维生素 D 不患佝偻病。美国、挪威等国家的数据资料与中国的研究结果一致。这是国际上维生素 D 参考摄入量为 200IU/d 的由来。1997 年 IOM 制定的维生素 D 参考摄入量为 200IU/d。2003 年美国儿科学会以 IOM WJ 维生素 D 参考摄入量为基础制定了预防佝偻病和维生素 D 缺乏症新指南 ，该指南指出：为预防维生素 D缺乏症和佝偻病，全部婴儿、儿童和青少年维生素 D 摄入量不应低于 200IU/d。流行病学和基础医学研究显示维生素 D 对机体的生物学作用己经远远超出钙磷代谢和骨健康领域，而是上升到机体健康范畴。良好维生素 D 营养状况
7、对保证机体健康至关重要。此外，近来维生素D 缺乏性佝偻病再现欧美。维生素 D 缺乏也是年龄较大儿童和青少年的问题。出于对不同群体的维生素 D 营养的关注，美国儿科学会、IOM、美国内分泌学会都修正了维生素 D 推荐量。2008 年美国儿科学会重新修订了 2003 年所公布的指南。2008年指南推荐所有婴儿、儿童和青少年维生素 D 摄入量至少为400IU/d。2008 年指南较 2003 年指南，维生素 D 摄入量提高了 l 倍，同时还强调单纯母乳喂养和部分母乳喂养婴儿生后数日内就补充维生素 D400IU/d。2010 年 IOM 颁布了新的 维生素 D 膳食参考摄入量 ，推荐的维生素 D 补充
8、量 l 岁以内婴儿 400IU/d;1 岁以上儿童和青少年600IU/d。2011 年美国内分泌学会发表了维生素 D 缺乏评估、治疗和预防临床实践指南 ，0-1 岁婴儿维生素 D 最低需要量 400IU/d，1 岁及以上儿童和青少年 600IU/d。美国儿科学会是基于近年来佝偻病病例不断增多的现实，而建议增加维生素 D 需要量。目标是防治婴儿、儿童、青少年维生素 D缺乏及维生素 D 缺乏性佝偻病。IOM 是在雏生素 D 备受关注的大背景下，颁布了维生素 D 膳食参考摄入量。制定维生素 D 膳食参考摄入量是依据骨健康状况指标，而不是机体健康指标。其目标是评估美国及加拿大大多数健康人群维生素 D
9、营养情况。美国内分泌学会强调维生素 D 营养状况对机体健康的重要性，而提出了维生素 D 需要量问题。目的在于使大多数健康人群维生素D 营养状况达到最佳，并使机体因维生素 D 营养状况良好而降低某些疾病的危险性，如糖尿病、自身免疫性疾病和癌症等。目前所推荐的维生素 D 婴儿 400IU/d、儿童青少年 600IU/d，是保证机体骨骼不出现佝偻病或骨软化的基本剂量。单纯 400IU/d 的维生素 D 摄入量，不足以保证血 PTH 下降进入平台期。由此推断，人体可能需要更高的维生素 D 摄入量。Heaney和 Holick 认为目前关于维生素 D400IU/d 的推荐剂量仍然是偏低的。400IU/d
10、 只是建立在有一定阳光照射的基础上的维生素 D 推荐量。维生素 D 实际需要量可能高于目前推荐的维生素 D 剂量。若没有一定量的阳光照射，Holick 建议：1 岁以内婴儿维生素 D 推荐摄入量 400-1000IU/d; 1-18 岁儿童和青少年为 600-1000IU/d;成人为1500-2000IU/d。有些学者反对增加维生素 D 推荐量，其依据为，正常人能够通过阳光维生素 D 和膳食维生素 D 满足机体维生素 D 需要；在摄入足量钙量的前提下，200IU/d 维生素 D 可以预防佝偻病。这也是有科学道理的。维生素 D 和钙的相互关系是不能割裂的。维生素 D 和钙剂相互依托，彼此代偿。维
11、生素 D 发挥最佳骨健康效应的前提是人群钙膳食摄入量充裕。我国儿童、青少年钙的实际摄入量，可能远远低于美国儿童。从骨健康角度，中国儿童在总体钙营养不足的前提下， 可能需要更多的维生素 D 以代偿钙不足。维生素 D 的效应产生并不单纯是摄入量的问题。维生素 D 受体或 25 羟化酶、la羟化酶等的遗传学特点影响维生素 D 代谢过程。因此同等剂量的维生素 D 可能产生的机体健康效应不同。三、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素 D 推荐量中国居民膳食营养素参考摄入量 （2000 年版）维生素 D 推荐摄入量为婴儿和儿童 400IU/d，青少年 200IU/d。我国维生素 D缺乏性佝偻病防治建议 （20
12、08 年版）中建议 2 周至 2 岁婴幼儿维生素 D 补充量为 400U/d;并强调该量包括食物、日光照射、维生素D 制剂、 维生素 D 强化食品中维生素 D 量。单从 400IU/d 的数量看，我国婴儿、儿童的维生素 D 推荐摄入量与美国的新指南似乎一致。但从我们一项刚刚完成的儿童青少年维生素 D 营养状况调查资料显示，年龄与血清 25(OH)D 水平为负相关关系，伴随年龄增加我国儿童、青少年缺乏维生素 D 可能性增加。我国强调夏、秋季节婴儿、儿童和青少年的阳光照射，以增加雏生素 D 储备量。四、我国婴儿、儿童和青少年新的维生素 D 可耐受最高摄入量中国营养学会中国居民膳食营养素参考摄入量
13、（2000 年版）规定的维生素 D 可耐受最高摄入量为 800IU/d。2013 年中国营养学会较大幅度了维生素 D 可耐受最高摄入量，1 岁以内婴儿为 IOOOIU/d。婴幼儿 1200IU/d。学龄前和学龄期儿童1600IU/d。青少年以及成人 2000IU/d。IOM 颁布盼维生素 D 可耐受最高摄入量显著高于我国，具体为小婴儿（0-6 月）1000IU/d 、婴儿（6-12 月）1500IU/d 、幼儿（1-3 岁）2500IU/d 、学龄前（4-8 岁）3000IU/d、青少年（9-18 岁）4000IU/d 。有学者认为，10000IU/d 的维生素 D 摄入是成人能够承受的生理剂
14、量，可使人体血清 25(OH)D 水平达到 220nmol/L。高达10000IU/d 维生素 D 摄入量并未超过海滩救生员 275nmol/L 的水平。因此可以认为 IOOOOIU/d 的维生素 D 摄入量是安全的。如此高的剂量对某些个体而言可能相对安全，若大规模群体补充如此高的剂量，可能对敏感个体造成过量或中毒。2011 年美国 IOM，各年龄段人群膳食维生素 D 参考摄入量(IU/d)0-6mo 400 1,0006-12mo 400 1,5001-3y 400 600 2,5004-8y 400 600 ,3,0009-13y 400 600 4,00014-18y 400 600 4
15、,00018-70y 400 600 4,00070y 400 600 4,0002013/2000 年年中国营养学会,中国居民膳食维生素 D 参考摄入量(IU/d)年龄(岁) 适宜摄入量 平均摄入量 推荐供给量 最高摄入量0- 400/400 -/8000.5 岁 400/400 1,000/8001 岁- 400 600/400 1,200/8004 岁- 400 600/400 1,600/8007 岁- 400 600/400 2,000/80011 岁- 400 600/400 2,000/80018 岁- 400 600/400 2,000/80065 岁- 400 600/400 2,000/80065 岁 400 600/400 2,000/800
