1、重症超声基础与CCUE方案,重症超声,重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。,超声基础,超声成像原理：当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息。超声诊断种类B超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图像M型：是显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线彩色多普勒：利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，在二维图像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。,超声探头,探头的标准动作,滑、摇、倾、转左右是
2、摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大,胸骨旁长轴切面,胸骨旁短轴切面,观察左室收缩运动观察右室大小及室间隔运动，判断有无明显右室扩大（D字征）乳头肌平面是观察左室收缩运动协调性的最佳平面观察有无室壁节段运动障碍，判断有无心梗发生,心尖四腔心切面,观察左右心室、心房的形态、大小是否有右心增大、心尖球形改变测量心肌收缩力评估指标（EF、MAPSE）测量二、三尖瓣血流频谱E、A峰，估测PAWP观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁的节段运动心尖五腔心（VTI、SV）,剑突下四腔心切面,剑突下IVC切面,通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量,通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量,肺部超声机制与征象,肺
3、部超声,用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁,A 线与胸膜平行等间距逐渐减弱“蝙蝠征”胸膜滑动征、窗帘征、肺搏动征,正常肺部的超声图像特点,B 线：彗星尾消失的A线胸膜线发出高回声不随着距离而衰减随着胸膜的滑动而滑动,肺部的异常超声征像,超声肺间质综合征,肺实变、肺不张,气胸,超声带给ICU医生什么？,重症病人的评估：心功能、前负荷，肺的ABC,（血流动力学）快速评估路径,1.早期确认心脏慢性基础状态,Eyeballing：EF60%,2.IVC内径与变异度评估容量及反应性,ECHO的动态指标容量反应性,心肺相互作用,动态手段后变化,完全被动呼吸流速相关,容量负荷试验,PLR,经典容量
4、负荷试验,Mini试验,基于心功能的容量反应性评估,对呼吸无要求,心脏评估从右到左,血流动力学的核心心脏动力学,右室,左室舒张,左室收缩,单纯舒张异常,运动强弱,弥漫或节段,合并收缩异常,3.右心功能异常的直接评估,4.左室功能的定性评价,观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50%,左室功能的定性评价,急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙,节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关,CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）,CCUE方案,5.后负荷与动脉张力评估,低血压,前负荷不足？,RV扩张 收缩功能不全,左室功能不全,Vasodilation！,除外标准,NO,NO,NO,6.左右心之间肺和终端（器官）,肺水情况,肾血流,连续的6步，不同的目标,CCUE方案,CCUE方案,重症超声急会诊记录单,不是所有的实变都是肺部感染！,完全正常的肺超不能除外病变！,不是所有的B线都是心源性肺水肿！,没有ACP不能除外PE！,心包填塞是临床诊断！,
