1、目录承 诺 书 1.排 污 单 位 基 本 情 况 1.1排 污 单 位 基 本 信 息 1.2排 污 许 可 证 执 行 情 况 1.3排 污 单 位 生 产 运 行 情 况 1.4原 辅 材 料 及 燃 料 消 耗 情 况 1.5排 污 单 位 生 产 流 程 及 产 排 污 节 点 情 况 1.6排 放 口 规 范 化 1.7需 说 明 的 其 他 情 况 2.污 染 防 治 设 施 运 行 情 况 2.1污 染 防 治 设 施 变 化 情 况 2.2重 点 污 染 防 治 设 施 运 行 情 况 2.3污 染 防 治 设 施 维 护 情 况 2.4污 染 防 治 设 施 异 常 情 况
2、 3.自 行 监 测 执 行 情 况 3.1排 污 单 位 自 行 监 测 方 案 及 变 化 情 况 3.2自 动 监 控 系 统 运 行 情 况 3.3手 工 监 测 执 行 情 况 3.4周 边 环 境 质 量 监 测 情 况 4.环 境 管 理 台 账 4.1环 境 管 理 台 账 要 求 4.2环 境 管 理 台 账 执 行 情 况 5.实 际 排 放 情 况 及 合 规 判 定 5.1污 染 物 排 放 浓 度 及 达 标 情 况 5.2污 染 物 实 际 排 放 量 及 达 标 情 况 5.3特 殊 时 段 排 放 情 况 5.4非 正 常 排 放 情 况 6.信 息 公 开 6
3、.1信 息 公 开 情 况 6.2信 息 公 开 执 行 情 况 7.排 污 单 位 环 境 管 理 体 系 建 设 与 运 行 情 况 7.1环 境 管 理 体 系 建 设 情 况 7.2环 境 管 理 体 系 落 实 情 况 8.其 他 排 污 许 可 证 规 定 的 内 容 执 行 情 况 9.其 他 需 要 说 明 的 问 题 表A .1 排 污 单 位 基 本 信 息 表单位名称生 产 经 营场 所 地 址行业类别法定代表人统 一 社 会信 用 代 码产品名称生产工艺生产规模环保投资环 评 批 复 文 号（1）排 污 权 交 易文件排 污 许 可 证编号记录时间： 记 录 人 ： 审
4、核人：注：（1）列出环评批复文件文号、备案编号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3 年表A .2 生 产 设 施 正 常 工 况 信 息 表主 要 生 产 设 施 （ 设 备 ）规 格 参 数 （ 2）设 计 生 产 能力运 行 状 态 产 品 产 量 原辅料有毒有 害元素生产 设施（设 备名 （1）编码生产 设施 型号 参数 名称设 计 值实 际 值单 位生产 能力单 位开 始 时 间（3）结 束 时 间（3）生 产 负 荷 中间 产品单 位最 终 产 品单 位名 称种 类用 量单 位 成分占比来源地记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：（1）指主要生产设施（设备）名称。（
5、2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位；参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等， 焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4）中间产品和单位可选填。保存期限：3 年表A .3 燃 料 信 息 表品 质 （ 2）燃煤 燃油 燃气 其 他 燃 料名称（1）用量 低 位 热 值 单位含硫量（ %）灰分（ %）挥发分（ %）其他（3）含硫量（ %）其他（3）硫 化 氢 含 量（ %）其他（3）相 关 物 质 含 量记录时间： 记
6、 录 人 ： 审核人：注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。 （2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准。 （3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限：3 年表A .4 废 气 污 染 防 治 设 施 基 本 信 息 与 运 行 管 理 信 息 表主 要 防 治 设施 规 格 参 数 运 行 状 态 污 染 物 排 放 情 况 副产物 药 剂 情 况防 治 设 施 名称编 码防治 设施 型号参 数 名 称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常烟气量（ m3/h）污 染 因 子治理 效率（ %）数据 来源排气 筒高 度（ m）排口 温度（）压力（ kPa）
7、排放 时间（h）耗电 量（ kWh） 名 称产 生 量（t）名 称添 加 时 间添 加 量（t）记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3 年表A .5 废 水 污 染 防 治 设 施 运 行 管 理 信 息 表主 要 防 治 设 施 规格参数 运 行 状 态 污 染 物 排 放 情 况 药 剂 情 况防治设 施名称编 码防治 设施 型号 参数 名称设 计 值单 位开 始 时 间结 束 时 间是 否 正 常出口 流量（ m3/d）污染 因子治 理 效 率（ %）数 据 来 源排放去 向污泥 产生 量处 理 方 式耗电 量 名 称添 加 时 间添加 量（ t）记录时间： 记 录 人 ： 审核人：注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率” 。保存期限：3 年表A .6 防 治 设 施 异 常 情 况 信 息 表污 染 物 排 放 情 况防 治 设 施 名 称 编号 异 常 情 况 起 始 时 刻 异 常 情 况 终 止 时 刻污 染 物 种 类 排 放 浓 度 排放去向事 件 原 因 是否 报告应 对 措 施记录时间： 记 录 人 ： 审核人：
