1、贫血、MDS（二）,全国血液细胞形态学学习班读片会,2,内容：大细胞性贫血巨幼细胞性贫血（MA） 骨髓增生异常综合征（MDS）,3,4,病例1,病历资料 患者男性，75岁。因全身乏力、食欲减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。,5,化验检查 血常规 WBC 6.4109/L、HGB 68g/L、PLT 173109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39%； 尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素试验阴性； ESR 16mm/h； 血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、LDH
2、 1665U/L 血清铁蛋白9.4ng/ml； 凝血三项：D-Dimer 2.66ug/ml、余正常； 糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。,6,7,8,9,10,诊断？,11,病例2,病历资料,12,13,14,15,病例3,16,17,病例4,18,病例5,19,病例6,20,讨论,21,附：,骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断,22,FAB分型标准,难治性贫血（RA），难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（RARS），难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB T），慢性粒单核细胞性白血病（CMML）。,23,WHO分型标准,难治性
3、贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环形铁粒幼红细胞增多（RARS） 难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS） 难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1 RAEB2） 5q综合征 无法归类的(MDS-U),24,MDS诊断及分型历史,25,WHO分型标准（形态学）,分型 血 象 骨髓象 RA 贫血 仅有红系发育不良 原始细胞无或少见 原始细胞15% 原始细胞10% 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1109/L 环型铁粒幼细胞15% RCMD-RS 同RCMD 环状铁粒幼细胞15% 余同RCMD,27,分型 血象
4、骨髓象 RAEB-1 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5% 原始细胞5-9% 单核细胞1109/L 无Auer小体 无Auer小体 RAEB-2 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5-19% 原始细胞10-19% 单核细胞1109/L Auer小体+/- Auer小体+/-,28,分型 血象 骨髓象5q-综合征 贫血 巨核细胞数正常或增 多,核低分叶 原始细胞5% 原始细胞5% 血小板数正常或增高 无Auer小体 单纯del(5q)MDS-U 细胞减少 粒系或巨核系一系 发育不良(不能分类) 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体,29,临床表现,贫血：9
5、0%难治常需输血维持出血：50%以上多为皮肤粘膜出血；少数深部出血感染：50%以上呼吸道多见浸润：少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大,30,MDS分型进展,31,1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有2%-4%，则诊断为RAEB1;2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中有1%，则诊断MDS-U;3、Auer小体的病例，原始细胞在血液中小于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。,32,33,How to Deal with Uncertainty,1 定义持续（6个月）一系或多系血细胞减少：Hb110g/L，中性粒细胞1.5109/L，PLT100109/L排除MDS（见
6、2，3部分） 排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部分）。2 建立ICUS诊断的初步检查详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）全面临床检查，包括脾X线及超声检查）白细胞分类及生化全套骨髓病理学和免疫组化检查,34,骨髓涂片（包括铁染色）流式细胞术检测染色体FISH检测分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定排除病毒感染（HCV,HIV,CMV,EBV）3 推荐随诊项目每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53,35,维也纳标准,严谨、
7、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS，不必勉强诊断，随访后再测评。诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。发育异常(形态学病态造血) 是诊断MDS基础，为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。,36,形态学特征,血象大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。血小板多减少，可见异常血小板骨髓病态造血：数量和形态异常；ALIP；纤维化无效造血：功能异常（组化：NALP、PAS、铁）,37,注意问题（一）,原始细胞和发育异常
8、的形态学表现是诊断MDS的核心问题，原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确：原始细胞标准：原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核原始细胞的定义,38,原粒I型 ：核圆形平坦，染色质疏松核仁明显胞浆中无颗粒.,39,原粒II型：在I型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无Golgi区,40,早幼粒细胞：核有偏位，Golgi区发育，（核附近有淡染区），染色质聚集，颗粒增多,41,注意问题（二）,发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据 ;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS.MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准,42,红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽
9、、多核细胞和核碎裂细胞0.10;粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Het异常和高分叶核细胞0.10；巨核系：计数至少25个巨核细胞，0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。,43,注意问题（三）,鉴别诊断: 1. MDS与巨幼贫 2. Hypo-MDS与CAA 仍是两个棘手问题.,44,（一）红系病态造血,骨 髓 ：幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。血 液 ：大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞,45,巨幼样变,胞体大胞浆丰富胞
10、浆着色不匀有不规则缺染区染色质不疏松,46,核间桥（细胞内）,47,48,核间桥（细胞外）,49,50,核出芽,51,不对称双核,52,三核幼红,53,四核幼红,54,多核幼红、点彩,55,不对称核分裂象,56,核碎裂,57,花瓣核,58,幼红细胞多伪足,59,核畸形,60,巨大成熟红细胞,61,巨大红细胞（椭圆形）,62,巨大成熟红细胞,63,（二）粒系病态造血,骨髓：核异常：P-H畸形，核分叶过多，核叶形状异常颗粒：较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱,血液：中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。,64,
11、假性Pelger-Huet畸形,65,假性Pelger-Huet畸形,66,假性Pelger-Huet畸形,67,粒细胞核浆发育不平衡,68,核染色质异常凝固,低分叶,69,中性粒细胞不分叶,70,中性粒细胞过分叶核,71,中性粒细胞过分叶核,72,颗粒异常增多,73,74,核浆发育不平衡,75,胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）,76,胞浆嗜碱着色不匀,77,其它异常,核型不规则，核出芽,巨杆状（不同于胖杆）,78,双核粒细胞 三核粒细胞,79,嗜酸粒细胞异常,80,嗜酸粒细胞异常,81,（三）巨核系病态造血,骨髓：小巨核细胞（单圆核）；多个小核大巨核细胞， （多圆核）；淋巴细胞样巨核细
12、胞，颗粒异常，巨大血小板。,血液：巨大血小板，偶可见小巨核细胞。,82,淋巴样小巨核,胞体10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状突起胞核类圆形,83,单圆核小巨核,84,单圆核小巨核,85,单圆核小巨核,86,双圆核小巨核,87,多圆核巨核,88,巨大血小板（MDS）,89,巨幼贫巨核细胞多分叶核,90,鉴别诊断,(一) MDS与巨幼贫 相同点： MDS1.多见于老年人2.大细胞性贫血.3.骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，巨幼样变。,巨幼贫 巨幼细胞,91,异同点： MDS 1.叶酸、 VB12水平 正常或明显增高。 2.充分的叶酸、 VB12 ，VB12治疗无效,巨幼贫 1.测定叶酸、 VB1
13、2水平减低 2.叶酸、VB12治疗有效,92,MDS3.骨髓：颗粒，核形的变化染色质不疏松,巨幼贫3.骨髓：粒系:巨型变，以晚幼粒及杆状核为主颗粒，核形无变化 染色质疏松,93,粒细胞异同,巨杆（MDS）,胖杆(Meg A),94,多分叶核改变,多分叶核伴颗粒减少,巨幼贫多分叶核,95,MDS与巨幼贫鉴别（二）,MDS红系：巨幼样变（以晚幼红阶段为主，其它核形）1 胞体大，胞浆丰富，核浆比小2 胞浆着色不匀，有不规则缺染区3 核浆发育基本同步，染色质不疏松4 巨大红细胞不规则,巨幼贫红系：巨幼细胞早、中、晚巨幼细胞。胞体大 胞浆丰富核发育落后于浆，染色质疏松大红细胞较规则,96,MDS巨核系：
14、小巨核细胞，淋巴样小巨核细胞,Meg A巨核系:巨核细胞多分叶现象,97,MDS的巨幼样变,98,MDS的巨幼样变,99,MDS的早巨幼红细胞,100,巨幼贫早幼红细胞,101,三核巨核细胞,102,.血小板减少不及慢性再障严重 .网织红细胞可减少，可轻度增高 .外周血涂片分类有时可见幼稚粒细胞、有核红 .成熟红细胞形态异形性，可见大红细胞,.全血细胞减少 .网织红细胞减少 .成熟红细胞为正细胞贫血，难见有核红 .外周血涂片分类以成熟淋巴为主,Hypo-MDS ,103,Hypo-MDS ,骨髓： 病态造血显著，中幼粒以上阶段幼稚细胞多见，早期阶段幼红易见。核型：可有核型异常转归 ：白血病或死
15、于出血感染,无或治疗恢复期可有病态造血，程度轻，幼稚粒、红细胞少见 正常核型 治愈，或迁延不愈，死亡率低,104,MDS的诊断小结,1.不明原因的顽固性外周血细胞减少，常常是全血细胞减少 。2.骨髓髓系造血细胞增多或正常，有明确的发育异常形态学改变 3.充分的常用抗贫血药物（维生素B12、叶酸、维生素B6）治疗无效,105,4.既往无接受抗癌化疗和或放射治疗的历史；5.如有基础疾病或并发疾病存在，必须鉴别清楚血象和骨髓象的MDS样异常是这些疾病的表现之一，还是与之无关的独立疾病。,106,6.求助于形态学以外的其他实验室证据 ：包括MDS常见的染色体异常 骨髓细胞体外培养生长行为异常单克隆造血的证实,107,MDS常见癌基因异常 姊妹染色单体分化（SCD）延迟 造血细胞凋亡增加造血细胞端粒缩短骨髓病理活检示造血细胞定位紊乱及ALIP。,108,
