1、2018/7/23,PNL与全身炎症反应综合征,长治市人民医院泌尿外科丁建东,2018/7/23,前 言,自20世纪90年代初以来内窥镜手术技术在泌尿外科领域的应用越来越广,肾结石及大部分输尿管结石的治疗已基本被经皮肾镜手术所替代。,2018/7/23,前 言,PNL手术具有创伤小、并发症少、清石率高、恢复快等优点,但术后全身炎症反应综合症等并发症在临床上并不少见。,(Systemic inflammatory reaction syndrome,SIRS),2018/7/23,发病机制,SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。从细胞、分子水平对严重感染和非感染强烈刺激引发的体内系列变化研究表明
2、，SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。 其发生和发展决定于：刺激的大小；机体反应的强弱。,2018/7/23,发病机制,现已证实无论感染或非感染因素侵袭机体后，体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成瀑布效应（cascade effects）样链锁反应，引起组织细胞损伤。,2018/7/23,发病机制,PNL术中术后更易并发SIRS：,细菌是尿结石基质的质核心,常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变
3、形杆菌。在碎石过程中,细菌及毒素被释放,且感染性结石一般体积较大，手术时间相对较长,术中需灌注冲洗液维持视野造成局部高压，结石部位黏膜充血水肿明显,易受损出血致细菌及其毒素吸收入血，从而引起全身炎症反应综合征的发生。,2018/7/23,临床表现,感染或非感染因素引起的SIRS临床表现类似，可分为以下六期：,1.全身感染、SIRS早期 体温过高或过低；心率增快；呼吸加快；白细胞计数异常。,2.败血症综合征 败血症加以下任意一项：精神状态异常 低氧血症 高乳酸血症 少尿。,2018/7/23,临床表现,3.早期败血症休克 败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对补液和/或药物治疗效果良好。,4.
4、难治性败血症休克 败血症休克+血压下降、微循环充盈差，持续1小时，需用正性血管活性药物。,2018/7/23,临床表现,5.多器官功能障碍综合征（MODS） 发生DIC、ARDS以及肝、肾和脑功能障碍及其间的任何组合。,6.死 亡,2018/7/23,诊断标准,确诊须具备以下四点中的至少两点: 1.体温38摄氏度或90次/分 3.呼吸20次/分或过度通气PaCO212*109/L或4*109/L,2018/7/23,临床处理,1.对SIRS的加强监护措施,2.SIRS各期的临床处理 期（败血症期）： 炎症已经发生，大量感染因子、炎症介质和细胞因子处在作用于响应靶细胞组织的初始阶段，部分甚至还游
5、离循环于血流中。循环功能只受初步损害，脏器功能一般还未受损。,2018/7/23,临床处理,1、抗感染1）全身应用抗生素：一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。2）肠道局部灭菌：可用氨基糖苷类如庆大霉素0.2-0.5万U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻饲。,2、免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少MODS的发生，降低SIRS的病死率。,2018/7/23,临床处理,3、清除炎性介质和细胞因子,1）连续肾替代疗法：可除去部分炎性介质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血渗析（CVVHDF）。2）血浆置换：
6、也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。,2018/7/23,临床处理,4、抑制炎性介质和细胞因子,1）非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用为布洛芬，也可用阿司匹林。2）肾上腺皮质激素：选用小剂量地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分1-2次应用。3）炎性介质单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖（LPS）抗体的应用，目前也有白细胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等单抗可以应用。4）自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用S
7、OD类制品。,2018/7/23,临床处理,期（败血综合征）和期（休克早期）,1）大剂量肾上腺皮质激素：在血压不能维持正常或脉压差缩小50%，尿量明显减少（1ml/kg.h）持续2h后应积极应用大剂量肾上腺皮质激素，首选地塞米松2-10mg/kg.d分2-4次应用。也可应用甲基泼尼松龙。2）维持有效循环和灌注,2018/7/23,临床处理,扩容：在期血压变化初始，扩容可以保证循环灌注。首选晶体溶液输入。代谢与营养支持：SIRS病人的细胞代谢及静息能耗增加。代谢支持首先应确保基本能量需要。由于炎症反映和细胞破坏，一般不需补充钾离子其它微量元素酌情补给，包括钙离子。资料表明补充硒元素可阻止炎症进展
8、和MODS的发生。除维生素C、E外应补充A和B。多种氨基酸（包括支链氨基酸）在肾功能正常的情况下应正常补充。,2018/7/23,临床处理,期（难治性休克期）,关键措施与目标是逆转休克，提升与保持血压，保持重要脏器灌注与组织氧供，防止出现DIC和MODS。,2018/7/23,总 结,PNL术中术后防止出现SIRS的干预,2018/7/23,总 结,我科在需要行PNL治疗的上尿路结石中42.5%的患者存在尿路感染, 其中80.6%存在上尿路感染,感染可通过肾盂尿和结石细菌培养进行诊断,最常见细菌为大肠埃希杆菌。 肾盂尿感染的发生与肾积水的程度呈正相关。中段尿细菌培养阳性不能有效预示肾盂尿及结石
9、感染情况。,2018/7/23,总 结,PNL术后SIRS的发生与肾盂尿、结石细菌培养阳性密切相关,其中与结石细菌培养阳性相关性最强,而与中段尿细菌培养结果无相关性。 PNL术前预防性使用抗生素是必要的（莫西沙星）；,2018/7/23,总 结,术中肾盂尿、结石细菌培养及药敏试验对指导mPNL术后全身感染的抗生素应用具有重要意义,应常规进行。,2018/7/23,总 结,患者年龄、免疫状况、术中时间、结石大小、部位、术中出血情况等均为SIRS的影响因素，年龄大、免疫状况差、手术时间长、肾脏复杂性结石伴有较多出血的患者更倾向于SIRS的发生。 因此，控制PNL时间不超过2h，超过2h则应术中给予抗生素治疗；选择最佳穿刺入路减少术中术后出血；复杂性结石采取二期手术等将有效减少SIRS的发生。,2018/7/23,总 结,尽量采用微通道行PNL术减少肾脏损伤从而减少SIRS发生。,F16,F30,2018/7/23,谢谢,
