1、儿科输血,河北省儿童医院输血科 邵智利,小儿血液的生理学特征,新生儿输血的特点,血液成分的应用,输血病例的讨论,小儿血液的生理学特点,小儿的定义：小儿一般指从出生到14岁，包括新生儿（出生到28天），婴儿（1岁以内），幼儿（1-3岁），儿童(3-14岁）。,小儿各个时期的各项生理指标与成人相差较大，新生儿期胎儿经历从子宫内到子宫外的转变，造血系统、循环血容量和血象等发生了巨大变化，并且易受外界影响而发生急剧的变化，年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大，不能把小儿单纯看成是成人的缩影。,小儿相对血容量较成人高，成人血容量占体重的6%-8%，约70ml/kg，新生儿血容量约占体重的10%，其中足月
2、儿的血量大约为85ml/kg，而早产儿的相对血容量约90-100ml/kg，最高可达108ml/kg。,（一）不同年龄段小儿的血容量和血红蛋白含量变化,注：引自2009年中华麻醉学会关于小儿围手术期液体和输血管理指南,小儿血液的生理学特征,小儿血液的生理学特征,小儿不同时期的失血量与血容量之间的关系,注：引自石汉平，詹文华。围手术期病理生理与临床。北京：人民卫生出版社，2010，128,除了关注小儿血容量外，还应特别考虑失血量占血容量的百分比，因为同样容量的失血对小儿的影响要显著大于成人，小儿对低血容量的代偿能力也不及成人，尤其是新生儿，丢失约10%的血容量（约26ml血液）时，即可产生明显的
3、心血管反应，组织血流灌注不足，组织氧合作用下降，出现内环境紊乱。,RBC:(5.07.0) 1012/LHb： 150220g/L,小儿血液的生理学特征,12小时内,红细胞数血红蛋白浓度,出生23个月,生理性贫血,呈自限性,3个月后,缓慢升高,12岁左右,达到成人水平,正常足月新生儿,（二）小儿红细胞及血红蛋白的变化特点,Hb110g/L,RBC31012/L,对于早产儿，“生理性贫血”发生较早，Hb可低至7080g/L。,小儿血液的生理学特征,出生低体重婴儿外周血血红蛋白值,小儿血液的生理学特征,（三）小儿白细胞的变化特点,新生儿白细胞较高，一般在15109/L左右，个别可高达30109/L
4、以上，通常在34天后降至10109/L左右，约保持3个月，然后逐渐减低至成人水平。,新生儿外周血白细胞以中性粒细胞占绝对优势，变化范围（628）109/L。约在一周内降至5109/L，到第69天逐渐减低至与淋巴细胞大致相等，以后淋巴细胞逐渐增多，整个婴儿期淋巴细胞数均较高，可达70%。到23岁后，淋巴细胞逐渐减低，中性粒细胞逐渐增高，到45岁两者又基本相等，形成中性粒细胞和淋巴细胞变化曲线的2次交叉，到青春期时与成人基本相同,白细胞,中性粒细胞和淋巴细胞,小儿血液的生理学特征,（四）血小板的变化特点 新生儿血小板的形态和成人稍有不同，常见较多的是较大的血小板，可能是比较幼稚的血小板。小儿的血小
5、板与成人相差不明显，（约150-350）109/L,小儿血液的生理学特征,（五）新生儿凝血系统的变化特点孕母的凝血因子不能通过胎盘屏障。胎儿第10周即可开始合成凝血因子，但各种凝血因子的水平不同。出生时因子（F)、F和血管性血友病因子（vWF)已达成人正常范围。维生素K依赖性凝血因子（、）和接触因子 （、前激肽释放酶和高分子质量激肽原）水平分别约为成人的50%和30%50%，FXIII为成人的70%。纤维蛋白原水平在正常低限（1.5g/L）。足月新生儿较少发生出血性疾病，而早产儿较容易发生，应引起重视。,小儿血液的生理学特征,（六）免疫系统的变化特点,体液免疫,细胞免疫,胎儿的IgM和IgA来
6、源于 自身合成，而IgG来源于母体 ，并且含量取决于胎盘的选择性摄取作用，直至半岁时母亲的IgG才消失 。小儿出生后10个月自身开始合成IgG逐渐增加，至810岁达成人水平。新生儿和婴儿体内来源于母体的IgG可导致对来自父系的抗原产生免疫反应。,胎儿和新生儿的细胞免疫功能尚未成熟，导致免疫耐受。对新生儿输血治疗时要特别注意预防输血相关性移植物抗宿主病的发生。输血所致GVHD主要是由于来自供者淋巴细胞进入受者体内不被排斥而残存攻击宿主导致器官组织的广泛性损伤。其预防方法可以采用放射线辐照血制品最有效。,新生儿输血的特点,新生儿输血的特点,对失血特别敏感：当新生儿失血量占其血容量的10%（失血30
7、-50ml）即可出现心血管反应，组织血流灌注不足等明显临床症状。不能耐受低温血：新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，即使较小剂量的输血也不能忽视血液温度。输血时最好将血液加温至32。容易引起循环超负荷：新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰，应严格控制出入量平衡。不能耐受高血钾低血钙：新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钠和酸中毒。Hb需要维持在相对较高水平：新生儿HbF含量高，2,3- DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。新生儿输血方案的制定还需考虑母亲的血型及抗体：新生儿循环
8、血液内可能含有母体的某些IgG型血型抗体，不仅局限于常见的ABO血型和Rh血型系统的几种抗体，可能还有其他不规则抗体或者是联合存在。,血液成分的应用,血液成分的应用,血液成分的应用：红细胞,悬浮红细胞与全血一样的携氧能力。容量为全血的三分之二。移去大部分血浆，减少输血反应。减少某些物质的含量，减少对心、肝、肾等器官的毒性作用。对于各种急慢性出血、贫血患儿，能有效提供临床患儿以适宜的机体携氧能力。,我国小儿贫血的诊断标准,血液成分的应用：红细胞,血液成分的应用：红细胞,小儿创伤,肠道畸形和寄生虫病等,血红蛋白病、红细胞膜结构及酶缺陷等疾病,免疫或非免疫因素引起的溶血,血液成分的应用：红细胞,新生
9、儿及儿童的建议输注阈值,早产儿理想的Hb很难确定，因为早产儿血红蛋白 以胎儿血红蛋白（HbF）为主，尤其低体重儿外周血HbF占90%，2,3-二磷酸甘油酸含量低，氧解离曲线左移，氧气释放量减少，因此，不能单独以Hb水平决定是否需要输血，还应考虑氧气需求量和 氧气释放能力。,血液成分的应用：红细胞,儿童红细胞的输注指征与成人类似。但在制定输血方案时，还需要考虑患儿的总血容量及其对失血的耐受能力的差异，以及年龄对血红蛋白和血细胞比容水平的影响。正常情况下，儿童血红蛋白和血细胞比容的水平比成人低， 若贫血发展缓慢，患儿常不出现明显的临床症状。因此，决定是否要输血时，在参考血红蛋白浓度的同时，还要考虑
10、患儿的病因、有无临床症状、代偿能力等以及是否有其他可行的选择。,输血注意事项,输血应在4小时完成；新生儿输血时，输血前血液温度至少要达到室温以上 （25）。使用小儿专用输血装置输血；输血后再评估患儿Hb或Hct以及临床状态，如患儿贫血或缺氧症状未缓解，可考虑重复输注红细胞。,注意,23,为什么要血液加温输注,1.大出血病人的“死亡三联症”,24,2.大量输入冷血可使体温降低出现明显的临床症状,心率失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少,抑制凝血活酶途径,抑制免疫监测系统功能,冷血粘稠度大，可因冷凝集素的作用使红细胞冷凝集，从而导致血液混合不匀，导致输血不畅和因血
11、温太低而引起输血反应的可能。,3.大量输入冷血可库存血发至病房后，由于温度太低，一般需在室温中放置 1-20min后再输注，这样会影响临床的治疗且无温度监控。,为什么要血液加温输注,25,什么情况下需要用血液加温,26,注意,指的是全血量,血液成分的应用：红细胞,输注剂量：早产儿输血每次510ml/Kg；足月新生儿及婴儿目前推荐剂量，每次1020ml/Kg；红细胞（ml）输注公式：【期望Hb（g/L）-实际Hb（g/L）】体重（Kg）3；（悬浮红细胞的量）新生儿血容量=0.08体重（Kg）；输注速度是12ml/min。新生儿血容量小，为避免循环超负荷，通常采取少量多次方法进行输注。,简便的计算
12、方法：,红细胞输血疗效评价,循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标。分为三层次：没有临床输血反应 有效补充血液成分 对疾病辅助治疗,注意问题：红细胞输注无效,输入患者体内的红细胞,血液稀释,机械破坏,重新分布,继续丢失,溶血,药物的溶血作用,正常代谢,特别提醒：关注新生儿医源性失血的问题,注意,单采血小板,适应症: 血小板数量减少或功能异常，而引起出血的患者，需输注血小板止血。新生儿及婴儿循环血容量小，特别是伴心、肝、肾功能不全时，须控制容量。,单采血小板输注指征,单采血小板输注指征,单采血小板输注的相对禁忌症,禁忌症,特发性血小板减少性紫癜（ITP）*,血栓性血小板减少性紫癜（TT
13、P）*,肝素诱导的血小板减少症（HIT）*,仅因凝血障碍性疾病引起的出血,直接压迫法、局部处理可控制的出血,某些与血小板活化增强和消耗增多相关的疾病，如HIT和TTP，输注血小板可能会加重病情。理论上，如给予这些患者输注血小板，可能会导致血栓性事件发生。因而，不应轻易给予此类患者输注血小板，但当出现难以控制的活动性出血并威胁其生命时，仍可考虑输注血小板。在这些情形下，血小板将迅速地从循环中被清除，其发挥作用有限。,是一种自身免疫性疾病，不宜输注血小板，否则易导致输血后紫癜，但plt10；输注无效者CCI60%，输注后24h40%,特别提醒：对于治疗性输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板的
14、数量。在参考血小板计数的基础上，患儿的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。,注意,血小板输注无效的因素,非免疫性因素,脾肿大、感染、发热、出血、DIC等。,药物：肝素、环丙沙星、万古霉素等。,免疫性因素,抗-HLA抗体、抗-血小板抗体、ABO未配型。,操作不当,输注前静置于工作台面时间过长，导致血小板聚集或被激活。,误将血小板置于4冰箱临时保存，导致血小板失去活性或破坏。,血小板输注速度过慢、时间过长。,在血小板制品外增加了不透气的密封外包装。,117例血小板抗体检测结果,血浆,血栓性血小板减少性紫癜,补充凝血因子,大量输血伴出血倾向者,肝衰竭伴出血者,口服香豆素类药物过量引起出血者,血
15、浆输注的适应症,抗凝血酶缺乏者,冷沉淀输注及疗效评估,冷沉淀含有五种成分：丰富的因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF)，纤维结合蛋白及XIII因子。（200ml新鲜冰冻血浆制备） 因子含量80IU 纤维蛋白原150mg冷沉淀适用于儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症及因子XIII,缺乏症病人。有时冷沉淀也用于手术后出血、严重外伤及DIC等病人的替代治疗。,冷沉淀输注及疗效评估,最为重要的是检测纤维蛋白原浓度，应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应维持在0.8-1g/L冷沉淀输注：初量15IU/kg，每12h再补充一次。儿童按2U/1
16、0kg输注。当PT、APTT、TEG、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注等。当出血病人，TEG图形K增高，而PT、APTT、血小板计数多正常时，常见原因是纤维蛋白原水平低，需进行冷沉的输注。,外科输血原则,手术前输的血液不要留到手术中输注。手术前补充足量液体和血液，维持足够血容量。改善血液氧的携带量，使组织缺氧危险性减低。急性失血时为了争取时间，也可以先输晶体液、代血浆、血浆蛋白溶液或5%白蛋白溶液，待常规交叉配血试验完成后再输已配好的血液。大量输液、输血会造成稀释性血红蛋白、血小板、凝血因子降低，临床医生应注意观察病情，采取合理的输血方案。手术中创面
17、出现广泛渗血不止，应首先想到是失血引起的止血障碍或严重输血反应（如溶血、细菌污染等），并进行相应处理。应注意患儿手术的低体温。（体温低于35）术中各种节约用血技术的运用。,小儿大量输血方案的注意事项,43,大量输血方案的启动,患儿出现创伤失血性休克,伴血流动力学不稳定,输入晶体液后仍持续性出血,输注方案,体重30kg,体重30kg,采用等比例输注，当纤维蛋白原水平较低时（11.5g/L），或按前面比例输入3种血制品后患儿仍有持续性出血时，应补充冷沉淀。,以体重为基础进行计算，3种血制品的比例为30:20:20。,其他注意事项,保持患儿适当的体温、血清钙离子浓度和血液PH值。,当常规治疗无效时可
18、考虑使用rFa，剂量为20180g/Kg。,当红细胞替代品在成人中的使用非常成熟是，才可以考虑将这些产品应用于小儿患者中，但是需要定制使用标准。,44,病例讨论,病例1,患儿信息：男，年龄5天，于2015年2月8日 20：30来我院就诊。主诉：生后近三天发现皮肤黄染并进行性加重，未予治疗，未见抽搐，一天前出现嗜睡、吃奶差，为求进一步诊治急来我院。查体：T 36.6，P 138次/分，Wt 2.88kg，BP 80/46mmHg，足月儿貌，嗜睡、活动少，哭声无尖叫，皮肤黄染相关检查：经皮测胆红素：前额/前胸：27.2/27.6，前囟张力不高，口唇欠红润，颈后仰，四肢肌张力增高，BIND评分4分。
19、胸腹平片：两肺纹理增多，双肺内可见淡片影。腹部未见异常 。母亲信息：第2胎第2产，1胎出生正常，39周在县医院阴道分娩，出生Apgar评分正常，否认父母肝炎、结核病史，无药物过敏史。,门诊血液检查： WBC:18.4109g/L， Hg:139g/L ， Hct：0.419L/L Plt：360109/L 血清总胆红素：539.2mol/L，结合胆红素：55.3mol/L患儿血型：B，RhD阳性入院诊断：1.新生儿高胆红素血症 2.急性胆红素脑病 3.新生儿贫血 4.肺炎,诊疗计划： 持续加强冷光源蓝光照射 静点白蛋白结合游离胆红素 免疫球蛋白阻断溶血反应 血清学检查，积极进行换血前准备,输血
20、科 新生儿血清学报告： 母亲血型：B CCDee；患儿血型：B CcDee 患儿： 直接抗人球蛋白试验: 抗-IgG:阳性，抗-C3：阴性 抗体鉴定：抗-c，效价1：16临床修正诊断：新生儿Rh系统溶血病,换血的目的,去除或降低胆红素。去除或减少致敏红细胞（即包被IgG抗体的红细胞）。移除或降低子血清中游离IgG抗体的含量。用相合的红细胞替代不相合红细胞，增加携氧功能。抑制不相合红细胞的生成（降低造血系统的负担）。,换血过程顺利，无不良反应，经换血治疗后胆红素显著下降，口唇较换血前红润。 2月10日 9:00经皮测：前额/前胸：14.8/14.2，较之前明显下降。 2月11日 11:00经皮测
21、：前额/前胸：14.2/14.0 2月12日 11:00经皮测：前额/前胸：10.2/10.4 2月13日 11:00经皮测：前额/前胸：7.4/7.6,51,胎儿的血型基因一半来自母亲，一半来自父亲。来自父亲的基因恰巧是母亲所缺少的，胎儿的红细胞就有可能刺激母体产生抗体，抗体又可以通过胎盘到达胎儿体内，使胎儿受害,胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血的发生创造了条件,非结合胆红素有毒
22、性,非结合胆红素异常升高,血浆白蛋白浓度降低,白蛋白与胆红素结合力降低,血脑屏障通透性增加,过多的非结合胆红素进入脑内造成损伤,非结合胆红素超过307.8-342umol/L（临界浓度）,胆红素脑病的发病机理,典型病理改变有高选择性和对称性特点血清胆红素超选择性沉积于苍白球,损害神经元细胞和神经胶质细胞，引起神经元细胞凋亡,出生后第7天T1WI,胆红素脑病,男，11月， 至今不会翻身,核黄疸后遗,T1WI,T2WI,FLAIR,胆红素的神经毒性最易受累苍白球，胆红素脑病急性期T1W1高信号，若T1W1高信号转变为T2W2高信号，则提示预后不良，研究表明严重高胆红素水平暴露时间是导致胆红素脑病和
23、苍白球信号改变的重要因素，因此及时准确有效的降低胆红素是降低胆红素脑病发生的关键。,注意,核黄疸是可以预防的，但却不能被治愈，避免发生核黄疸。,342mol/L（20mg/dl）是一条红线，尽量不要超过此指标。,日龄越小，白蛋白结合能力有限，胆红素的毒性更显著。,59,2014-2015年我院新生儿溶血病检查阳性分布情况,随着输血技术水平的进步和RhD阴性产妇常规的不规则抗体监测和干预，基本杜绝了RhD阴性者输注RhD阳性血液产生抗-D的机会，但在实际工作中，仅限于ABO、RhD同型，其他血型抗原随机输注，反复多次输血容易产生ABO以外抗体，有相关文件报道，不规则抗体主要集中在Rh系统，我们建
24、议应该关注随机输注E、c抗原带来的免疫抗体问题，特别是未育女性输血患者进行Rh系统配合性输注。,如何减少Rh系统免疫抗体的产生，降低新生儿溶血病的发生？,抗体产生的途径,妊娠,输血,围生期监测,产后免疫阻断,相合性输注,病例2,患儿，男，16天，因新生儿肺炎、贫血，收入我院新生儿科。因需改善贫血症状临床医生申请输注去白悬浮红细胞0.3u*2，分两天输注。输血科实验室检测结果： 玻片法：正定型抗A，混合型外观（1-2+）凝集，抗B（-）； 卡式正反血型鉴定结果：正定型抗A柱，红细胞分层外观，上部有少量红细胞，中层无散在细胞，下层细胞占总量4/5，抗-B柱（-）；反定型Ac（-），Bc（2+）。
25、患儿抗体筛查：阴性。 经询问病史，家属交待患儿在外院曾经因新生儿黄疸有换血史，后因病情需要转至我院治疗。经过与临床医生沟通，因患儿贫血严重确实需要输血，输血科决定给予”O”型洗涤红细胞0.3u*2，并建议6个月后重新复查血型。追踪输血过程平稳，无输血不良反应。,当婴幼儿ABO血型无法确定，患儿又必须输血的情况下，最好输0型洗涤红细胞，以免患儿产生意外抗体对今后输血造成障碍。,病例3,患儿女，年龄12天，因发现心脏杂音12天入院，诊断主动脉弓缩窄、动脉导管未闭、室间隔缺损、肺动脉高压、卵圆孔未闭。入院时间2015-12-1 11:36,术前检查凝血四项、血常规（2015-12-2）,患儿诊断明确
26、，各项术前检查符合手术要求，于2015-12-4 8:00 在全麻下行主动脉弓缩窄矫治术+室间隔缺损修补术+动脉导管切断缝合术。心脏明显水肿，延迟关胸。手术顺利，安全返监护室。,2015-12-4术后血栓弹力图检查,纤维蛋白原功能低,血小板功能低,病程记录：2015-12-5 7:00,夜间给冷沉淀2u补充纤维蛋白，血小板0.3治疗量，输注顺利，无不良反应。,病程记录：2015-12-6 8:00,术后第二天，胸腔闭式引流液为淡血性，量70ml，给血凝酶、维生素K1止血，临床再次行血栓弹力图指导治疗。,纤维蛋白原功能正常,血小板功能正常,儿科输血中的几点注意事项,当婴幼儿ABO血型无法确定，患
27、儿又必须输血的情况下，最好输0型洗涤红细胞，以免患儿产生意外抗体对今后输血造成障碍。由于新生儿的脐血标本易被华通氏胶污染，且新生儿直接抗人球蛋白试验阳性者较多，因此应注意假阳性结果，遇到直接抗人球蛋白试验阳性患儿，应先洗脱其红细胞表面致敏的抗体，再作定型。对华通氏胶污染的标本则必须反复洗涤后方可定型。儿科抗原抗体发育的特点决定了儿科输血前检测的特点有如下几点： a：患儿ABO血型正反定型常常出现不一致的现象；b：患儿ABO血型正反定型常常出现弱凝集；c：给患儿ABO 异型的血液作交叉配血，预期的凝集不一定出现或凝集极弱，因此，在给婴幼儿作交叉配血时应该首先保证ABO 血型的正确性；d：新生儿换
28、血或围产期新生儿输血治疗要考虑来自母体IgG抗体的干扰，综合考虑选择合适的血液；e：由于儿科患者经常输洗涤红细胞或其他特殊定制的血液成分，因此意外抗体筛查显得尤为重要。,提高安全用血的有效措施,输血科和临床各科室建立合理规范化的操作流程，严格使用输血信息管理系统，提高用血安全性，真正实现从血管到血管，也就是从献血员到患儿之间用血信息的溯源追踪。依据患儿的病情，做出个性化、精细化的输血方案。减少患儿临床用血的新技术的应用，如术中自体血回收、TEG用于患儿的出凝血管理，减少血源浪费，做到有针对性的出凝血管理。减少暴露于供者的机会，建议将大包装的悬浮红细胞(或其他血液成分）无菌分离成数份，专供同一新生儿。使用辐照血，由于细胞免疫功能不成熟，新生儿，尤其是早产儿为TA-GVHD的高危人群，输注 射线辐照过的血制品，可提高新生儿输血的安全性。,71,科室开展项目：儿童血型血清学检测Rh分型及电子交叉配血新生儿溶血病血清学检测孕妇抗体效价检测血小板抗体检测血栓弹力图（TEG）即将开展辐照血,电话：13803111918（微信） 18503292015,
