1、中国社区高血压管理存在的问题及策略,孙英贤中国医大一院心内科,国内外高血压管理的理想模式,芬兰的“北卡曙光”,北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10 年后的试点结果：男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万：其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年代的720/10万，下降到90年代的36
2、0/10万。 这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。,国外高血压管理的模式,ESC2013高血压指南：高血压管理系统应包括：the general practitioner, who should take care of the majority of hypertensive patients; medical specialists from various fields depending on the nature of the hypertension and the difficulty posed by its treatment;
3、 specifically trained nurses to closely follow the patient during his or her lifetime treatment;and pharmacists who handle physicians prescriptions and often have to deal directly with the patients problems and reply to his or her questions. In an ideal setting, all health care providers should co-o
4、perate in a successful lifetime intervention against this condition.,Team approach in disease management- ESC2013,The beneficial effect of the involvement of pharmacists and nurses in the management of hypertension has been obtained. when their task involved patient education, behavioural and medica
5、l counselling, assessment of adherence to treatment, and, for pharmacists, interaction with physicians in the area of guideline-based therapy.Clearly, team-based strategies offer an important potential method for improvement of antihypertensive treatment compared with strategies involving physicians
6、 alone.,Mode of care delivery- ESC2013,Methods for the delivery of care are, available, such as telephone interviews and advanced telemedicine (including videoconferences). Telephone contacts are effective in changing patient behaviours, with the additional potential advantage that, compared with fa
7、ce-to-face contact, (i) more patients can be reached, (ii) little or no time or working hours are lost, and (iii) contacts can be more frequent, with a greater chance of addressing patients concerns in a timely manner, tailoring treatment and ultimately improving adherence.,Information and communica
8、tion technologiesESC2013,Many new ways by which healthcare teams can communicate with patients, with the theoretical advantage of timely and effective adjustment of care plans.Home BP telemonitoring smart phonescell phonesBluetoothTextingpersonal electronic health recordspatient portals.All aimed at
9、 favouring self-monitoring of treatment efficacy, adherence to pre-scription and feedback to healthcare personnel.,ESC2013,高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐,一、高血压分级随访管理的内容根据危险分层：低危、中危、高危和很高危，将高血压患者分为一级、二级、三级管理；,二、高血压社区管理流程基层高血压分级管理见图：,高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐,三、随访的方式高血压社区随访可采用多种方式同时进行，常用的方式有：患者到医院的诊所随访、定期到居民比较集中
10、的社区站点随访、患者自我管理教育后的电话随访、对行动不便患者的入户随访、以及对中青年高血压人群的网络随访。符合成本效益的是电话随访（与ESC推荐类似），注意在电话随访前患者应接受血压监测方法的培训。,高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐,高血压的社区规范化管理-中国2010指南推荐,四、高血压社区防治主要的效果评价指标高血压防治“三率”水平是社区高血压防治考核评价指标体系最重要的指标，考核评估工作至少每年进行1次。高血压患者管理的主要考核指标：(1)管理率：是指基层社区卫牛服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例；(2)管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者中血压达标
11、的人数占管理高血压患者人数的比例；(3)人群高血压防治主要考核指标：高血压知晓率，高血压服药率，血压控制率。,高血压社区规范化管理的主要内容,规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果,我国社区高血压管理的现状及经验,我国高血压防治现状严峻,在我国,高血压的发病存在三高三低现象,即发病率、致残率及死亡率高; 知晓率、服药率及控制率低。2002年全国营养调查报告中显示我国18岁以上人群高血压的患病率为18.8%, 服药率和控制率分别为24.7%、6.1%;2012我国15岁以上高血压患病
12、率为24%；知晓率、治疗率、控制率和治疗控制率分别为48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防治高血压病的有效手段。城市社区高血压管理起步于90年代，农村起步晚，2000年以后在辽宁等地区逐渐开始。,中年人群的高血压知晓率、治疗率和控制率的变化,中国高血压社区管理经验,城市社区功能社区农村社区,首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）,(年),卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制,入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者; 且年龄在1879岁之间；方法：制定指导手册；培训社区医生；规范化高血
13、压管理要求：建立登记制度； 建立高血压检出制度；制定治疗原则；随访制度: 根据患者的危险分层进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育；建议进行信息化管理。,中华高血压杂志 2009年10月第17卷第10期,结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显著改善高血压控制效果,结果：到2008年底, 资料齐全且规范化管理满1年的患者共29411例；分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.9%、50.8%、40.3%；规范化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1%和-7.3%(P0.05)，收缩压、舒张压分别为-14.8和-8.3mmHg (P0.05); 1年后高血压控制率
14、上升至74.7 %，干预效果为53.1% (P50%);老龄化加速(24%).管理资源、能力严重不足,上海社区高血压管理的出路 -管理模式转化,数据生成和采集：手工/自动；数据管理和分析：临床与预防脱节/结合;数据的应用：死档案/动态、实时、全程。 传统管理模式/数字信息化管理,上海社区高血压信息化管理_朱鼎良,居民健康卡,医务人员绩效卡,EHR(居民电子健康档案),闵行区域卫生信息化网络,慢性病模块,选择“是”建卡后，自动弹出该建卡页面,27,28,28,PACS-远程调阅,心电图,检验报告,药品溯源,门诊病历,主页面,心电图,患者EHR(电子健康档案),所有数据自动上传,29,闵行模式特点
15、,以居民电子健康档案(eHR)为核心，以“中国高血压防治指南”做指导的社区高血压数字化管理系统。社区日常诊疗、随访和管理信息自动输入系统，成为日常工作流程。实现高血压实时、动态和全程管理。门诊和随访(笔记本电脑、3G无线上网）使用同一系统，门诊承担大部分随访任务，提高了高血压管理的效率，避免门诊和随访互不通气、重复劳动。社区卫生服务中心所属各卫生站点、闵行区各个社区卫生服务中心、以及闵行区内的上级医院之间形成信息网络，实现了区内互联互通、资源共享。,闵行高血压管理成效,闵行区管理高血压病人数（人）,规范管理率为 98%,上海市普陀区,朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期,杭州社区
16、高血压控制: 阶段目标管理的效果,杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为疾病管理社区，B为一般管理社区）；管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家、社区责任医师、疾病管理责任师（Care Manager,CM）、公共卫生助理员及患者组成）, 明确岗位责任;管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训； （2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控制总目标及阶段性的工作目标； （3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评估, 并按指南的要求制定个体化的综合干预计划； （4）采用微量调整、循序渐进的方式分阶段性目标进行实施, 并要求达到每阶段目标。,唐新华.中华高血压杂志2
17、011年3月第19卷第3期,阶段目标,唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期,唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期,唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期,中国高血压社区管理经验,城市社区功能社区农村社区,工作场所高血压综合干预效果,为预防产业工人心脑血管疾病, 美国心脏病协会 ( American Heart Association, AHA) 于2009年提出工作场所健康计划；研究对象均为开滦集团井下及井下辅助单位的在职职工。干预方法：1、宣传教育：随访医生定期到所管辖单位进行健康宣教, 采用宣传栏、 多媒体、 工会活动场所等多种方式进行宣教。宣教的内
18、容包括:高血压的危害、 心脑血管疾病的危险因素、 改变生活方式对心脑血管疾病的影响及坚持定期检查服药的重要性。2、免费发放药物：尼群地平、卡托普利、螺内酯、氢氯噻嗪；3、行政干预： 对不按规定时间接受随访及服药的职工由工会干部对其进行教育说服, 对仍不依从者处以200-300元罚款；对经过综合干预后血压值仍180/110mmHg的予停工, 待血压值降至180/110mmHg后再复工。,中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期,干预效果,中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期,中国高血压社区管理经验,城市社区功能社区农村社区,中国心血管健康多中心合作研究,农村地区高血压“三率”显著低于城市
19、地区,知晓率 服药率 控制率*城市 男52.929.624.1 女60.137.5 19.4 合计56.533.616.8乡村 男22.810.5 5.0 女28.314.3 6.5 合计26.912.5 5.8 总计44.825.612.6,* BP 160/95 及服药中,陶寿淇等，Chin M. J.,农村高血压防治状况,70%的高血压未治疗；90%的未达标；基层高血压管理不规范；基层高血压治疗不规范；社区和乡村医生渴望得到正规的培训61万个乡村100多万名赤脚医生无统一的规范的基层高血压防治培训教材,中国高血压防治指南的应用情况,2002年对北京城镇医生（城区280；乡镇120）调查发
20、现：,双氢克脲噻,无效加尼群地平,无效尼群地平加倍,无效加卡托普利,以上药物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花费小于8分钱！,农村高血压防治策略,目前临床常用药： 钙拮抗剂:络活喜 （6.04元/片） ARB :代 文 （7.02元/片） ACEI :瑞 泰 （6.94元/片）,农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物,基础-低成本策略管理-联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育+给药、随访,药物干预组平均血压下降16.1/9.4mmHg健康教育组平均血压下降6.7/3.5mmHg,低成本降压方案疗效,中华心血管病杂志，2010，38:135-138.,药物干预组控制率为33.1%（美
21、国2002年：34%）总受益率高达86.0%,药物干预组不同时间段的平均血压水平,不同模式下的血压控制率,16.1mmHg,9.4mmHg,高血压社区管理-多位一体,政府加强高血压社区管理：开展政府主导的社区高血压专项防治工作，是以社区医疗中心为单位对属地社区居民进行的高血压防治；医院高血压专科进行健康宣教及个体化管理：设立高血压专科，实行专病专治，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能；患者的个人管理及家庭督导管理高血压患者个人管理是高血压社区综合管理中比较有效的一部分；探索高血压社区管理模式。,我国高血压社区管理面临的问题
22、和挑战,社区诊所、乡镇卫生院和大医院脱节，没有主动进行血压管理和调动广大患者自我管理的积极性；社区管理仅处在试验起步阶段，只有少许地方做到比较好，如北京、上海、浙江杭州和辽宁农村社区；我国高血压患者基数巨大，而医疗人才队伍相对短缺，难以达到社区规范化管理；农村高血压患者诊治依从性差；多数地区发展相对落后，信息化建设远未完善；高血压的防治是一项长久的群体工程，只有政府支持，基层医院、社区诊所、患者和社会团体等共同参与才可能更有效地控制高血压流行。,卫生部“六个转变”,由专家行为向政府行为转变。由医疗科研为主向预防为主转变。由以城市为主转向城乡并举。由高层向基层转变。由专业行动向群众运动转变。由卫
23、生部门向全社会转变。,我国高血压的社区管理对策-最新版基层高血压指南（即将推出）,一、高血压分级管理内容-比2010指南的“三级管理”更为简化,我国高血压的社区管理对策-最新版基层高血压指南（即将推出）,二、初诊评估及长期随访，即社区高血压管理流程-与前类似；三、高血压患者自我管理-首次强调；四、职场人群血压管理-首次强调；五、高血压信息化管理-继续加强；六、社区高血压患者双向转诊服务-再次强调；七、基层高血压防治工作效果评估-再次强调；八、农村高血压的管理-首次强调；,八、农村高血压的管理新指南要重视农村高血压的防治管理，包括筛查、诊断、治疗、随访等；要因地制宜，充分利用当地条件，循序渐进，
24、力所能及开展高血压防治工作；条件较好的地区，尽量参考指南规范化管理；条件较差的地区，采取简便易行的方法，完成基本的要求；重要的是将高血压患者管理起来，使用安全有效价格合理的降压药，努力实现降压达标；建议各地有计划的加强培训乡村医生，提高他们的高血压防治技能；各级政府应想方设法解决乡村医生的待遇；在乡村可实行简便的高血压防治管理方案，可根据患者的血压水平进行治疗和管理。血压长期达标，作为乡村高血压管理的基本目标。,慢性病防治工作规划（2012-2015年）,2012年5月，卫生部联合发展改革委、财政部等15个部门联合印发了规划，明确提出到2015年，35岁以上成人血压：知晓率达到70%；高血压患者规范管理率达到40%；管理人群血压控制率达到60%的目标；,谢谢,
