1、RA的心血管风险管理更新,第三军医大学西南医院中西医结合风湿病专科钟 兵,前 言,类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率却明显高于普通人群。RA增高的病死率很大部分归因于心血管疾病( cardiovascular disease，CVD)。近年来，越来越多的研究证明RA患者心血管事件发生率明显增高。,前 言,RA患者发生CVD的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。心血管事件约占RA死因的50，而且发生较早，使RA患者生存期缩短515年。,前 言,RA患者发生冠心病的风险比普通人群增加1.5到2倍，相似
2、于糖尿病所增加的风险强度。心血管病事件占RA死因的42，而且发生较早，使RA患者生存期缩短515年。传统的心血管危险因素并不能完全解释RA患者心血管病变的高发情况,Avina-Zubieta JA et al, Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1524-9.,CV 48%MI 68%CVA 41%,RA的心血管风险与DM相当,An
3、n Rheum Dis 2011;70:929934.,与普通人群相比，越年轻的RA的心血管风险越高,Ann Rheum Dis 2011;70:929934.,RA患者CVD危险因素,RA患者CVD危险因素,van den Oever IA et al. Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: evidence and expert opinion. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2013 Aug;5(4):166-81.,联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共
4、同的遗传背景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相关基因。HLA-DRB1与心肌梗死和各种形式非RA相关心脏疾病增加的风险相关。,RA患者CVD危险因素,Rodrguez-Rodrguez L et al. Genetic markers of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm. 2012;2012:574817.,RA患者CVD危险因素,RA治疗药物也可能是RA患者CVD危险因素。糖皮质激素非甾体抗炎药（NSAIDs）改善病情抗风湿药（DMARDs）生物制剂,RA患者CVD危险
5、因素,糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加CV风险因素和恶化心脏疾病的副作用。高剂量皮质激素（7.5mg/d泼尼松）治疗的患者CVD风险是不接受皮质激素治疗患者的2倍。低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。,Davis 3rd JM et al. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2007 Mar;56(3):820-30.,横断面研究显示激素可能降
6、低RA相关的CVD风险,Arthritis Res Ther. 2008;10(2):R30. doi: 10.1186/ar2383.,Meta分析支持激素是CVD的高危因素,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危险因素,众所周知，NSAIDs(包括环氧化酶2抑制剂)增加高血压和心肌梗死风险。不同NSAIDs对CV风险有不同影响，萘普生相较于其他NSAIDs影响较小。一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对CV病死率没有负性影响。,Trelle S et al
7、. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086. Goodson NJ et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: result
8、s from a primary care based inception cohort of patients. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):367-72.,Meta分析显示NSAIDs可增加CV风险,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,COX-2选择性抑制剂的风险更高,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危险因素,甲氨蝶
9、呤（MTX）显示能减少RA所有原因的CV发病率和病死率，具有心脏保护特点。两篇meta分析发现甲氨蝶呤减少21-28%的CV事件。其他DMARDs作用于CV发病率和死亡率的证据非常缺乏。羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低DM发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。来氟米特和环孢素能引起高血压。,Am J Cardiol. 2011 Nov 1;108(9):1362-70. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9.,RA患者CVD危险因素,RA患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。TNF拮抗剂可能改善一些CV风险因素如胰岛素抵抗、HLD
10、组分和内皮功能。托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点的影响。,Barnabe C et al. Systematic review and meta-analysis: anti-tumor necrosis factor therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):522-9.Singh JA et al. Tocilizumab for rheumatoid arthritis:
11、 a Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2011 Jan;38(1):10-20.,TNF拮抗剂显著降低RA的CVD风险,Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624.,RA患者CVD危险因素,在校正了年龄、性别、吸烟、RF等因素后，关节外表现仍与CVD风险相关(HR: 3.25),Ann Rheum Dis. 2007 Jan;66(1):70-5.,RA患者CVD的处理,RA患者CVD的处理,来氟米特和环孢素A不作为有高血压和CV风险增高的R
12、A患者的首选DMARDs。糖皮质激素尽可能使用最小剂量。肾功能异常、高血压、心力衰竭和高CV风险的RA患者尽量避免使用NSAIDs，如确有需要，应尽量选择COX-2非选择性的NSAIDs。,RA患者CVD的处理,评估CV风险特征至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料如年龄、性别、早发CVD的家族史等借助评分工具如SCORE,SCORE评分方法,Eur Heart J.2016Aug 1;37(29):2315-81.,2011 ESC/EAS指南的危险程度分类,Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.,2009年EULAR修订的SCORE评分,EULRA推
13、荐使用常规风险评估工具评估特定RA患者CV风险时乘以1.5的系数符合下列三项中任两项病程大于10年RF或抗CCP抗体阳性存在明确的关节外症状,Peters MJ et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Feb;69(2):325-31.,Ann Rheum Dis 2010;69
14、:325-331,Ann Rheum Dis. 2016 Oct 3. pii: annrheumdis-2016-209775.,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,总体原则临床医生应注意到与普通人群相比，RA的CVD风险更高。AS和PsA同样如此风湿病专家应对RA和IJD的CVD风险管理负责NSAIDs和糖皮质激素的使用应符合EULAR和ASAS的治疗推荐,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐1尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低所有RA、AS或PsA患者的CVD风险(B;9.1)病程与RA的CVD风险无独立的相关性疾病活动程度及复发加重的次数与CV
15、D风险相关减轻炎症对控制CVD风险至关重要，而选择何种治疗方式则并不重要,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐2建议所有RA、AS或PsA患者至少每5年进行一次CVD风险评估，而且在抗风湿治疗发生重要变化后也应考虑评估CVD风险(C;8.8)CVD风险评估由1年改为5年一次，每年评估并不能降低CVD的发病率和病死率,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐3RA、AS和PsA的CVD风险评估应参考本国的指南，如果没有本国指南，可使用SCORE预测模型(C-D;8.7)疾病特异性CVD风险评估模型的有效性尚未得到验证，所以推荐使用普通人群的评估方法,CVD相对
16、危险评估量表,2008年中国医师协会心血管内科医师分会和中华医学会心血管病学分会,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐4推荐根据TC和HDLc水平对RA、AS或PsA患者进行CVD风险评估，并在疾病活动度稳定或缓解时检测血脂水平。非空腹血脂检测也是可以接受的(C;8.8)RA的CVD风险及血脂水平通常无线性相关性，高疾病活动度的RA，虽然CVD风险升高，但TC和LDLc通常是降低的TNFi及cDMARDs治疗后血脂总体水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐5如果CVD风险预测模型未考虑到RA，则需将其经1.5倍增
17、系数校正后应用于RA患者(C;7.5)与2009年的推荐相比，取消了对病程、血清抗体阳性及关节外表现的限制，适用于所有RA患者,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐6推荐将颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块作为RA患者CVD风险评估的一部分(C-D;5.7)2016年ESC最新指南推荐将颈动脉超声筛查作为CVD的风险评估方法,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐7生活方式方面建议所有患者均应健康饮食，规律锻炼和戒烟(C;9.8)RA患者的关节活动减少运动训练可减轻炎症，降低CRP，高强度的运动训练不是RA的禁忌短、中期的运动训练可降低RA的CVD风险地
18、中海饮食(更多的水果、蔬菜、豆类、谷类和鱼肉，更少的红肉)可能降低CVD风险,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐8应根据本国指南对RA、AS或PsA患者进行CVD管理，降压药和他汀类药物的应用应和普通人群一样(C-D;9.2)高血压是CVD危险因素中主要的可修正因素，某些抗风湿药物，如NSAIDs、糖皮质激素、环孢素、LEF等均可能导致血压升高RA合并高血压更偏向于选择ACEI或ARB他汀类药物有抗炎作用，与其他抗炎药联用可能使CVD风险更低,有CVD风险的血脂、血压、血糖目标,Atherosclerosis. 2012;223(1):1-68Atherosclerosi
19、s. 2011;217(Suppl 1):S1-44,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐9在RA或PsA患者，特别是有CVD病史或存在CVD风险的患者中，应谨慎应用NSAIDs (C;8.9)萘普生对RA合并CVD的安全性更好对已有充血性心衰(心功II-IV级)、缺血性心脏病、外周动脉疾病、脑血管疾病，双氯芬酸和布洛芬应禁用,RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新,推荐10糖皮质激素：对于需长期维持治疗的患者，应最小剂量应用糖皮质激素，在疾病缓解或疾病活动度降低时应考虑糖皮质激素减量。此外，应定期评估患者病情，明确是否继续糖皮质激素治疗(C;9.5),小 结,RA患者发生CVD的风险与DM相当，除传统的CVD风险因素外，炎症可能是RA发生CVD风险增加的主要原因应定期进行CVD风险评估：SCORE，颈动脉彩超等生活方式干预、运动训练、戒烟、他汀类和降压药对降低CVD风险有益应注意糖皮质激素、NSAIDs及其他RA治疗药物对CVD风险的影响,谢谢！,
