学籍号： 省（市、自治区）高 中 毕 业 生 登 记 表县（区、市） 毕 业 学 校 班 级 姓 名 年 月 日填填 表 说 明1.本表必须用钢笔或黑色签字笔填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前，单位负责人应将本表各栏向本人介绍清楚。2.本表所列项目要全部填写，不留空白。如有情况不明无法填写时，应写明“不清”或“不详”，并注明原因。如无该项情况应写“无”。3.如有其它问题，本表项目未能包括，而本人认为需要说明时，可以另纸附上。姓 名 性别曾 用 名 出生年月民 族 家庭出生籍 贯家庭住址照片何时何地加入中国共产党、共青团介绍人姓名现在何单位家庭经济情况及主要经济来源何时何地因何原因受过何种奖励（注明简要事迹）何时何地因何原因受过何种分？（注明撤销原因）本 人 学 历自 何 年 何 月 至 何 年 何 月 在何地何学校学习 证明人直 系 亲 属 和 主 要 社 会 关 系 情 况姓 名称呼年龄政治面貌现在何地和部门任何职 备 注直系亲属和主要社会关 系 中 有何 重 大 问 题？与本人关系如何？担任什么社会工作？被评为哪一级三好学生是否达到体育锻炼标准有何特长自我鉴定签字：年 月 日毕业鉴定班主任（签名）：年 月 日学校意见 校长（签名） 学校（盖章）备注乌鲁木齐市教育局监制
